全身CT与MRI征象影像表现及临床意义-第2章-神经系统

第第 2 2 章章 神经系统神经系统 本章内容：本章内容：2.2.1 1 大脑中动脉点征大脑中动脉点征 2.22.2 岛带消失征岛带消失征 2.32.3 豆状核模糊征豆状核模糊征 2.42.4 致密动脉征致密动脉征 2.52.5 基底核消失征基底核消失征 2.62.6 模糊效应模糊效应 2.72.7 大脑中动脉磁敏感征大脑中动脉磁敏感征 2.82.8 带征带征 2.92.9 空空（deltadelta）征）征 2.102.10 灰白质界面内移征灰白质界面内移征 2.112.11 富士山征富士山征 2.122.12 漩涡征漩涡征 2.132.13 脑室挤压征脑室挤压征 2.142.14 脑回聚拢征脑回聚拢征 2.2.1515 小脑室征小脑室征 2.162.16 脚间窝征脚间窝征 2.172.17 假镰征假镰征 2.182.18 套环征套环征 2.192.19 靶征靶征 2.202.20 黑靶征和白靶征黑靶征和白靶征 2.212.21 背侧丘脑枕征背侧丘脑枕征 2.222.22 蝶形病灶蝶形病灶 2.232.23 蜂鸟征蜂鸟征 2.242.24 虎眼征虎眼征 2.252.25 磨牙征磨牙征 2.262.26 日光带征日光带征 2.272.27 室管膜点划线征室管膜点划线征 2.282.28 十字征十字征 2.292.29 常春藤征常春藤征 2.302.30 水母头征水母头征 2.312.31 车轨征车轨征 2.322.32 铁环征铁环征 2.332.33 脊髓外周低信号征脊髓外周低信号征 2.2.3434 形（形（tautau）征）征 2.352.35 半球间裂征半球间裂征 2.362.36 白成塌陷征白成塌陷征 2.372.37 硬脑膜尾征硬脑膜尾征 2.2.3838 弯曲条带样钙化弯曲条带样钙化 2.392.39 三角征三角征 2.402.40 锐角征锐角征 2.2.4141 糖衣征糖衣征 2.2.1 1 大脑中动脉点征大脑中动脉点征【英文】The middle cerebral artery dot sign（MCA dot sign）【又名】远端大脑中动脉高密度征（distal hyperattenuating middle cerebral artery sign）【表现】头颅轴位 CT 平扫，与对侧血管或同侧其他血管相比，位于外侧裂池的点状高密度血管影，称为大脑中动脉点征。【解释】CT 平扫中，正常血管表现为软组织密度，血栓栓子和阻塞的血管密度增高。大脑中动脉点征表示位于外侧裂池的大脑中动脉（MCA）分支（M2 或M3 段）内的血栓栓子。在轴位图像上，M2 或 M3 段与扫描层面垂直，因而作 CT图像上呈点状。大脑中动脉点征（MCA dot sign）和大脑中动脉高密度征（HMCA sign）是 MCA 在不同水平梗死的 CT 表现。【讨论】在临床怀疑卒中的病例中，除了早期 CT 平扫用来排除颅内出血外，还可以发现直接或间接的脑缺血或梗死征象。前者主要指脑实质的改变，包括：豆状核轮廓模糊、岛带低密度、灰白质分界不清、皮质低密度以及脑组织肿胀致局部脑沟、脑裂变窄；后者主要指血管高密度征（hyperdense vessel sign）:包括 MCA dot sign 和 HMCA sign。和 HMCA sign 一样，MCA dot sign 亦表示高密度的血栓栓子或阻塞的血管影。后者指位于外侧裂池的 MCA M2 段或 M3 段的点状高密度影，尤其在环沟内显示明显。影响 HM-CA sign 检出率的因素主要有：扫描层厚大小和出现卒中症状后扫描的时间间隔，因为 HM-CA sign 可在几天内或溶栓治疗后消失，理论上这一结果也适用于 MCA dot sign.一般认为，动脉粥样硬化主要累及颈内动脉、MCA 主干（M1 段）和基底动脉等颅内大动脉，较少累及 MCA M2 段和以远的较小口径的动脉。因而，M2 段和以远动脉的高密度影被认为主要是血栓栓子而不是钙化的动脉粥样斑块。组织学曾证实高密度的 MCA 内是由红细胞、纤维蛋白及细胞碎片构成的血凝块。在 MCA 供血区发生的脑梗死病例中，MCA dot sign 的检出率髙于 HMCA sign，前者被认为是一个更有意义的 MCA 血栓栓塞的指标。由于血栓向远端延伸，有时 HMCA sign 和 MCA dot sign 会同时出现，Leary 等报道一组经血管造影证实的 54 例急性缺血性卒中病例，9%单独 MCA dot sign 阳性，6%单独 HMCA sign 阳性，9%两者同时出现。Barber 等报道的 100 例中，MCA dot sign 的阳性率为 16%，HMCA sign 的阳性率为 5%。Leary 等还发现年轻患者和血小板计数高的患者中 MCA dot sign 检出率高；可能的因素被认为是:年轻患者比年长患者的动脉壁钙化少，而动脉壁钙化会模糊管腔内的血栓；年长患者形成的血凝块密度较低;血小板计数高的患者血栓内的红细胞和血小板比较致密，使 CT 值增高。虽然有血细胞比容增高而导致 MCA dot sign 呈假阳性的报道，但不少学者认为 MCA dot sign 仍然是一个具有很高特异性的 CT 征象。Leary 等的资料显示MCA dot sign 在诊断 MCA 供血区的缺血性卒中时有很高的特异性（100%）和中度的敏感性（38%），其阳性预测值 100%，阴性预测值 68%，准确性 73%。单独的 MCA dot sign 提示 MCA 的 M2 或 M3 段阻塞，缺血损伤的脑组织范围较小，有较好的短期和远期预后，并且溶栓治疗的效果要比 MCA 的主干（M1段）阻塞效果好。Barber 等发现单独出现 MCA dot sign 的病例，梗死部位主要在岛叶皮质和邻近的颞叶、额叶皮质。也有部分病例最终的梗死灶位于基底核（主要是豆状核），其可能的原因有：MCA M1 段血栓栓塞，导致豆纹动脉血流降低，然后移行至远端部位；由于扫描层厚等技术原因，合并的 HMCA sign未被显示；外侧的豆纹动脉自 MCA 的分支动脉发出。同时还发现个别病例在有血栓形成的动脉节段不但密度增高，而且管径比相邻节段的动脉或对侧相应动脉大，认为可能是血凝块使管径胀大。虽然 MCA dot sign 在超急性梗死病例中的出现率并不高，但此征在 MCA 分支梗死的诊断、治疗方案的制定和评估预后方面有很大帮助，单独的 MCA dot sign 比 HMCA sign 有更好的预后，Somford 等研究发现，在 MCA 供血区梗死的病例中，出现 HMCA sign 的患者有较长的住院时间及较差的短期预后，明显比单独出现 MCA dot sign 或无 HMCA sign 的患者差。些研究发现，静脉内溶栓治疗在 MCA 分支梗死的病例中疗效较好，而在 MCA 主干梗死的病例中疗效欠佳。在急性缺血性卒中病例中，68h 内进行溶栓治疗是至关重要的，因而快速和无创伤性诊断缺血性卒中是非常必要的，MCA dot sign 能够起到这样的作用。图图 2-1 1 CT 平扫示平扫示“大脑中动脉点征大脑中动脉点征”病例 1：A、C，女性，43 岁；首次 CT 平扫显示左侧外侧裂“大脑中动脉点征”（白箭），B.显示岛叶及部分颞叶皮质密度减低；C.CT 平扫显示左侧外侧裂“大脑中动脉点征”（白箭）；D.CTA 显示左侧大脑中动脉 M1 段闭塞。2.22.2 岛带消失征岛带消失征【英文】Loss of the insular ribbon【表现】脑梗死的早期 CT 表现之一，表现为岛叶外侧缘灰白质分界消失，灰白质密度一致。【解释】大脑中动脉 M2 段分出的屏状核动脉灌注岛带区，当 M2 段闭塞时，该部位距离从大脑后动脉、大脑前动脉发出的侧支循环最远，故容易发生梗死。岛带消失是脑梗死造成急性脑水肿的一种反应。【讨论】对急性脑梗死患者通常首选的检查方法是 CT，但是 CT 诊断早期脑梗死的敏感性仍有很大的局限性。在梗死发生的 1h 内，即使临床表现非常显著，CT 扫描常常也表现为正常。1988 年，Tomura 等报道了豆状核模糊征作为大脑中动脉供血区梗死的早期 CT 表现。1990 年，Truwit 等追加报道岛带消失征为大脑中动脉或颈内动脉闭塞造成脑梗死的早期 CT 表现。脑梗死的早期 CT 征象（间接征象、直接征象）主要有：高密度 MCA 征（见相关征象）。豆状核模糊征（见相关征象）。岛带消失征，梗死早期，岛叶皮质的灰质境界不清，呈一致性低密度区。该征象单独出现时为大脑中动脉M2 段（岛叶段）闭塞所致，出现皮质梗死。岛区是由 M2 分出的屏状核动脉灌注的。屏状核动脉灌注屏状核、外囊、最外囊，该部位称为岛带（insular ribbon）。Truwit 报道因该部位变得模糊而称为岛带消失征。通常此区域的血流灌注丰富，但当大脑中动脉末梢（M2）闭塞时，该部位距离从大脑后动脉、大脑前动脉发出的侧支循环最远，故容易出现缺血。皮髄交界模糊化，因皮质的CT 值轻度降低，皮质和皮质下白质境界模糊，可在发病 23h 后见到。如范围较大则预后不良。出现淡的低密度区，在豆状核模糊化稍后，CT 上可出现梗死区全体的灰白质呈淡的低密度，也可在发病 23h 后见到。脑沟的消失，发病 3h 后梗死区大脑皮质的脑沟消失，单独出现时与大面积梗死相关，不适宜进行溶栓疗法。MRI 在缺血性脑卒中的早期诊断中具有明显优势。常规 MRI 较 CT 在发现缺血性脑卒中病变方面，尤其对于位于小脑、脑干和深部白质的梗死灶敏感。急性期，T1WI 上病变信号强度等同于正常脑组织。早期改变包括 T2W1 或质子密度像（PDWI）可见正常血管流空效应消失，脑沟模糊且病变呈高信号。但是，在发病612h 内 T2WI 不一定出现信号增高。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列成像有助于脑缺血的早期诊断。在 FLAIR 序列上血管表现为高信号，提示小动脉、小静脉或侧支血管血流缓慢或停滞。在对 60 例脑内大动脉闭塞所致的超急性期性期脑缺血病人的研究中，在 24h 内发病的 58 例（96.7%），3h 内发病的 25 例（100%）在 FLAIR 序列上血管内呈高信号，48 例（80%）患者 FLAIR 影像上血管内高信号与 MRA 显示的血管信号消失表现一致。分子扩散是由热引起的所有分子随机转换运动，即所谓布朗运动。DWI 序列对分子扩散十分敏感，广泛用于检测早期缺血性脑卒中的缺血组织。PWI 可显示与正常脑组织相比的低灌注区。DWI 和 PWI 联合应用可为脑缺血提供定性和定量信息。图图 2-22-2 CTCT 平扫示平扫示 岛带消失征岛带消失征”男性，52 岁，急性右侧肢体轻偏瘫 1h。左侧岛带消失（直箭头），右侧岛带正常，提示左侧大脑中动脉急性栓塞。2.32.3 豆状核模糊征豆状核模糊征【英文】Obscuration sign of lentiform nucleus【表现】急性期脑梗死的 CT 表现，脑灰白质密度降低，内囊和其内外侧结构分界模糊，以豆状核密度减低所造成的豆状核边界模糊为明显。【解释】急性期脑梗死时出现血管源性水肿后，血管内水分进入细胞外间隙，脑组织总水含量增加，其 CT 值降低，同时由于供给豆状核区的血管为细小的终末动脉，发生缺血时梗死进程加快，前期出现豆状核边界模糊的征象。【讨论】缺血性脑梗死是严重危害人类健康的常见病、多发病，具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高等特点。通常将发病后 72h 内的定为急性脑梗死。国内外普遍认为发病后 6h 内的脑梗死属超急性脑梗死。美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）和欧洲急性卒中协作研究院（ECASS）将溶栓治疗时间窗分別设定为 3h 和 6h，在急性脑梗死发生的病理生理阶段做出超早期诊断并确定缺血半暗带，并针对个体在有效的再灌注时间窗内积极溶栓治疗，以挽救缺血半暗带内受损害的神经功能。进行超急性期脑梗死的诊断最常用的技术为 MR 弥散加权成像、MR 灌注加权成像、