骨关节疾病的影像学诊断

骨关节疾病的影像学诊断骨关节疾病的影像学诊断目录目录一、骨折的影像学诊断一、骨折的影像学诊断二、椎间盘突出的影像学诊断二、椎间盘突出的影像学诊断三、股骨头缺血坏死的影像学诊断三、股骨头缺血坏死的影像学诊断四、骨肿瘤的影像学诊断四、骨肿瘤的影像学诊断骨折的影像学诊断骨折的定义 骨折（Fracture）：骨结构连续性或完整性中段；包括“肉眼”可见及不可见。分类：根据骨的完整性：完全性，不完全性 根据与外界的相通：开放性，闭合性 根据整复情况：稳定性，不稳定性 根据骨折线的形态：横行，纵行，斜行，螺旋型，粉碎性 特殊类型骨折：凹陷性骨折，爆裂骨折，青枝骨折，撕脱骨折，骨骺分离影像学检查方法的选择 1、一般外伤X线即可诊断 2、怀疑疲劳骨折，首选X线平片，MRI辅助 3、骨折累积关节软骨或儿童的骺离骨折MRI 4、脊柱骨折CT、MRI了解椎管、脊髓情况 5、特殊部位（颌面、颅底）骨折CT、MRI常见典型骨折青枝骨折（Greenstick Fracture）：发生于幼儿和青少年长骨骨干的不完全性骨折。骺离骨折 骺离离骨折折（Epiphyseal Fracture）：骨折线通过骺线（板）的骨折，常引起骨骺分离，多见于4-8岁儿童。需及早治疗，以避免骨生长障碍。桡骨远端骨折 指发生于桡骨远端3cm范围内横行或粉碎性骨折，中老年人多见。Colles骨折：断端向背侧移位桡骨远端骨折 Smith骨折：桡骨远端向掌侧移位。脊柱骨折 单纯压缩性骨折 爆裂骨折折（Burst Fracture）：椎体的轴向压缩，脊柱前、中柱受累，骨折片突入椎管。非外伤性脊柱骨折：骨质疏松人群；MRI可判断急性及慢性。环枢关节骨折及脱位。L2椎体爆裂骨折T12椎体单纯压缩骨折颈椎损伤 CT、MRI为主要检查手段，不但可以显示骨折情况，还能了解有无脊髓损伤，X线帮助有限。疲劳骨折 疲劳骨折（Fatigue Fracture）：长期、轻微外力作用于骨，集中于骨的某一部位。“水滴石穿”，好发于跖骨及胫腓骨。好发人群：军人、长跑运动员及舞蹈演员。42岁的女性，长距离行走后，前脚疼痛一个月。在初始X光照片上看不到骨折。4周后，随访X线片清楚地标记应激性骨折部位的骨痂形成28岁女性，在第二跖骨区域最近发作疼痛。在检查时，X光片对第二跖骨骨折是阴性的。MRISTIR序列显示了骨髓和周围软组织的高信号强度，表明由于应力断裂导致的骨髓水肿病理性骨折 病理性骨折（Pathological Fracture）：由于先已存在的骨病使其强度下降，轻微外力即可引发骨折。指骨软骨瘤并病理性骨折肱骨骨囊肿并病理性骨折椎体骨髓瘤并病理性骨折常见部位骨折 肱骨骨折:1、外科颈骨折2、髁上骨折常见前臂部位骨折Galeazzi骨折：桡骨下段（中下1/3）骨折伴下尺桡关节脱位。Monteggia骨折：尺骨上1/3骨折伴桡骨小头脱位；Colles骨折常见部位骨折 掌指骨骨折 股骨颈骨折 胫腓骨骨折 跟骨骨折 骨盆骨折骨盆骨折隐匿性骨折 一种比较特殊的骨折，发生于骨内的骨小梁骨折，骨髓内沿骨折线出血。又称骨挫伤、骨微伤、骨小梁骨折、骨水肿等。病理基础：主要是骨髓充血、水肿、出血，骨小梁骨折而骨皮质完整。X线或CT可为阴性，MRI尤为敏感，可现实骨髓水肿。X线阴性，MRI显示骨髓水肿椎间盘突出的影像诊断基本概念 椎间盘突出（Intervertebral Disc Herniation）:在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态。临床表现 影像学方法的选择：首选MRI正常椎间盘表现椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两部分组成，周围部为纤维环（Anulus fibrosis）是由数十层环状及放射状的胶原纤维及弹性纤维交织而成按同心圆排列的致密组织，富于坚韧性，将各椎体紧密牢固的连接成一体，保护髓核并限制髓核向周围突出。正常腰椎MRI椎间盘突出的病理生理基础 椎间盘的退行性变内纤维环黏液样变性、液化坏死及纤维环裂隙形成软骨终板凹陷、断裂髓核脱水、黏液样变性和软骨化生 椎间盘膨出 椎间盘突出 Schmorl结节影像学征象 椎间盘膨出：纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。椎间盘膨出的影像学定义为突出部分椎间盘边缘的25%，或者突出的两边与髓核的中心的夹角90 椎间盘突出（Disc rotrusion）为髓核突入纤维环内但后纵韧带未破裂，表现为椎间盘局限性向椎管内突出。椎间盘突出的影像学定义为突出部分小于椎间盘边缘的 25%，并且基底部突出部分的直径；突出椎间盘的两边与髓核的中心的夹角90 椎间盘脱出（Disc extrusion）纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内。椎间盘突出的影像学定义为突出椎间盘的基底部（A）突出组织的直径（B）椎间盘游离（Disc Sequestration）突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变间盘的上或下节段、椎间孔等椎间盘游离，是指髓核完全脱出与椎间盘不连接，游离于椎管内髓核游离，需与椎管占位鉴别蓝色箭头：正常的椎间盘白色箭头：椎间盘膨出黄色箭头：椎间盘突出红色箭头：椎间盘脱出Schmorl结节:髓核通过终板的破裂处在垂直方向上的突出，髓核突入椎体松质骨内，造成周缘反应性骨增生。股骨头缺血性坏死的影像学表现何谓“骨质坏死”？骨质坏死（Osteonecrosis）:指骨组织局部代谢停止，细胞成分死亡。组织学：早期质结构和无机盐含量尚无明显变化修复期新生肉芽组织向死骨生长破骨细胞对死骨吸收成骨细胞形成新骨 病因：常见于外伤、皮质激素的使用、镰状细胞贫血、酗酒、药物、放射性损伤等股骨头坏死（Avascular Necrosis of FemoralHead，ANFH）是一种常见的骨关节疾病，由于股骨头受损或内部血供中断，引起骨髓成分或者骨细胞死亡等，进而引起股骨头塌陷、骨结构改变以及关节功能障碍。在医学界，股骨头坏死被称为“不死的癌症”，发病率高、致残率高、治疗困难、周期性长。一旦确诊，不少人都感到“晴天霹雳”。目前，我国约有800万患者，且每年股骨头坏死新发病例在30-40万。病因 外伤。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。大量饮酒。长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，引起血脂升高从而造成了血液粘稠度的增高，血流速减缓，使血液凝固性改变，堵塞血管，导致局部供血不足，股骨头营养中断，造成股骨头坏死。大量或长期地使用肾上腺糖皮质激素等。慢性累计性劳损。骨代谢紊乱。髋关节手术后继发坏死。骨质疏松。骨结构改变导致血管受挤压致血流障碍，如髋关节发育不良。还有儿童骨坏死，其发病原因不清，一般多发于410岁之间，引起骨骺的坏死，又称为特发性骨坏死。正常股骨头、颈部血供从后面观察股骨头的正常循环。后上方的支持带动脉为骨骺部位提供了主要的血液供应（占70%）。它们穿过股骨颈并且被包含在关节囊内，并在股骨头和颈的交界处产生的横向骨骺血管，又称关节囊动脉或颈升动脉。从那里，它们穿透股骨和供给股骨骨骺区。股骨头供血通过头下股骨骨折或股骨头骨骺滑脱受到损害。由于骨骺或股骨颈从股骨头分离，股骨干骺端向上外侧移位和股骨外旋转，这导致远侧后上支持带动脉和近侧横向骨骺血管扭结或旋转，损害血液流向骨骺。如果这种情况持续，股骨头将处于发展缺血坏死的高风险。0期：DR、CT或MRI 检查无异常改变。在病理上主要为造血骨髓的丢失,胞浆滞留并有窦状小管、间质内积液和骨髓脂肪细胞的坏死,常规 MRI 可表现正常I期：DR 表现为骨小梁模糊,股骨头内稍有散在稀疏区;CT示股骨头星芒状结构增粗、变形,可有滑膜增厚,关节囊肿胀,关节腔积液,关节间隙相对增宽;MRI表现为 T1WI呈线样低信号,T2WI呈高信号。病理特征是骨和骨髓的坏死无修复,以骨水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变,DR、CT 多不能显示出明显的骨质病变,而MRI能较早地显示骨髓水肿。坏死初期的“双线征”：T2WI上环绕坏死区的高信号及其外侧的低信号带。箭头：线状低信号代表新生骨箭：带状高信号代表肉芽组织，其前方代表坏死组织II期:X线 示股骨头广泛骨质疏松,局限性骨质硬化或囊变,无股骨头塌陷;CT示大小不等的局限性囊变及硬化区,可混合存在;MRI表现为T1WI呈不均匀低信号,T2WI呈中等稍高信号,周围不均匀稍低信号环绕,呈典型的双线征。在病理上为病灶中心大量不规则细胞碎片、坏死,周边纤维化、新骨形成和肉芽组织增生,与I期比较II期病理特征是坏死周边的修复过程明显,DR、CT 可见骨质疏松、硬化、囊变,MRI可见双线征。III期:DR 除显示股骨头硬化、囊变外,还出现股骨头关节面局部变平，股骨头中央或上外侧部骨密度增高。出现明显骨质疏松、囊变，股骨头皮质下新月状透明带即“新月征”，关节面粗糙,关节间隙正常;CT表现为股骨头变形,软骨下骨折、塌陷,新月体形成;MRI表现为T1WI呈带状低信号,T2WI呈中等或高信号,为关节积液进入软骨下骨折、塌陷的裂隙。由于纤维组织预先长入形成致密的无血管区,使修复被阻挡,新月形坏死骨发生应力性软骨下骨折、塌陷,并与关节软骨分离形成新月体。IV期:DR 示股骨头塌陷、变形,关节间隙变窄;CT还可见塌陷所致的不规则形浓密区,可见碎骨片或关节游离体,出现继发性退行性骨关节病改变;MRI还可见关节软骨被完全破坏,髋臼出现硬化、囊变等。主要为股骨显著塌陷变形,关节间隙变窄,关节退行性变。（髋臼也异常了）股骨头坏死早期诊断应遵循以下原则：凡2050岁的成年人，腹股沟或髋部疼痛，并向大腿放射(或一侧膝痛活动后髋痛)，缓慢的进行性加重，夜间疼痛明显，经一般药物治疗无效，且有外伤史或酗酒史或有其它引起股骨头坏死的诱因和疾病者，应首先考虑本病。对所有腰腿痛患者在进行体检时，应常规检查髋关节功能，如发现患侧髋关节外展，内旋受限，应怀疑本病的存在。对股骨颈骨折患者应随访至伤后35年，如发现股骨颈高度递减，股骨头囊性变，并有临床症状，应考虑本病。对可疑病例必须首先拍摄髋关节正位和蛙式位X线片，如无异常，应严密观察或进一步进行CT、MRI、ECT、骨内压测定，动静脉造影等检查。常见骨肿瘤的影像诊断（以骨软骨瘤和骨肉瘤为例）概述 临床上评估骨肿瘤影像，应密切结合注意以下几个方面，即患者年龄、症状、体征及实验室检查，病灶部位及数目，骨质破坏方式，骨膜反应，软组织改变等。同时，大多数骨肿瘤为单发，如遇多发病变则鉴别诊断需加调整。骨软骨瘤（osteochondroma）又名外生骨疣。占全部骨肿瘤的12%25%，是最常见的良性骨肿瘤（占良性骨肿瘤的38.5%）。多见于青少年。凡有软骨骨化的骨骼均病因尚不明，多有.常见部位可单发少或见多部发位，多20%，常有家族史，。1临床表现：多无自觉症状，除非肿瘤过大，方可出现局部疼痛、肿胀和功能障碍等。亦有极少数因位置关系可压迫神经、血管而引起相应症状。2生长缓慢，骨性肿块突出于皮肤表面，不移动，没有明显的疼痛及压痛，只有轻微酸痛感。3肿瘤常发生于长骨干骺端如股骨远端，胫骨、腓骨之近端邻近关节处，且背离关节生长，病灶大小一般为45cm左右。4肿瘤由纤维包膜、软骨帽及骨性基底部三部分组成。5遗传性多发性骨软骨瘤，常呈对称性生长，多伴有畸形性软骨发育异常，长骨短缩或弯曲畸形。楚的骨性肿邻近关节生长，肿瘤以柄或宽基底与母骨相连。2）肿瘤顶部为半环形或菜花状软骨帽，内有环状、斑点状和不规则钙化。3）肿瘤可压迫相邻骨骼产生移位或畸形，相邻骨与瘤体间的透亮间隙为软骨帽。腓骨上段干骺端后侧 有一边界清楚的骨性肿块，突出于骨皮质外，与邻近的膝关节呈背向生长，肿瘤以宽基底与腓骨相连 右图显示胫骨下段病灶 1）为皮质骨、松质骨均与母骨相连续的骨性突起，基底部可呈蒂状或阔带状与骨干相连，顶端有软骨帽覆盖，可呈圆形或菜花状，其内可有点、环状散在或密集的钙化。2）软骨帽和纤维包膜在CT上两者不易区分，均为较低的软组织密度，其厚度不一，但边缘较清楚，位于骨性突起前端。3）骨软骨瘤可恶变成软骨肉瘤或骨肉瘤，一般恶变常从软骨帽开始，表现为软骨帽明显增大增厚，边缘不整，境界不清，