手术麻醉意外和并发症的防治

麻醉意外及并发症的认识与防范单击此处添加副标题演讲者：麻醉意外 是指麻醉期间由于麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激(例如神经反射)以及病人自身存在的病理生理改变等因素,导致一些意想不到的险情发生,严重者甚至死亡。麻醉并发症 是指在实施麻醉技术操作和管理过程中,完全按操作规范工作,因病人本身的病理因素、麻醉方法和药物的直接作用而产生某些疾病症状和综合征。0101第一部分：呼吸道点击此处添加正文，文字是您思炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅的阐述您的观点。点击此处添加正文，请言简意赅的阐述您的观点。麻醉期间常见的呼吸道梗阻一、舌后坠l原因：使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大l表现：不完全阻塞鼾声完全阻塞无鼾声、三凹征SpO2进行性下降l防治：侧卧头后仰（平卧头偏向一侧）托下颌放置口咽、鼻咽通气道面罩加压给氧、气管插管二、气道分泌物、脓痰、血液、异物常见吸入对气道有刺激性麻醉药-分泌物增多支气管扩张、肺结核空洞 -大量脓液堵塞健肺口腔、鼻咽部手术、-血液误吸义齿 -异物阻塞气道 三、返流与误吸原因1.麻醉诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降。2.术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门梗阻。3.肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、吗啡、抗胆碱药。4.胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管。吸入性肺炎1.Mendelson综 合 征（aspiration pneumonitis）:误吸25ml，pH2.5的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音。2.吸入性肺炎（aspiration pneumonia）：继发肺部感染。3.吸入性肺不张：不全梗阻-完全梗阻不同食物的胃排空时间饱食酌情推迟手术，选择 局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管。用药物提高胃液pH，减少胃液分泌：H2拮抗药麻醉诱导:(1)表面麻醉下清醒插管，头高足低位(40)。(2)环状软骨-食道压迫（Sellicks手法）。(3)备好吸引设备，采用透明面罩.(4)快速诱导。处理1.激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛。2.重建通气道：立即停止加压给氧，头低足高位，并转为右侧卧位。必要时明视下吸引，手法直接清除。支气管冲洗：NS5-10ml边注边吸。纠正低氧血症：酸性胃液破坏ps,型上皮细胞肺萎缩、肺内分流、静脉血掺杂。PEEP5-10cmH2O,4-5d.3.支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染四 气管受压颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化-l表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积l防治:术前查房确定气管受压程度（x-线、CT、体位试验等）。气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位。气管软化严重应行气管切开术。纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 五、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障l原因1.气管插管扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出。2.管腔堵塞痰液、血液3.麻醉机螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵。l预防、处理发现异常呼吸查找原因对症处理低氧血症气管导管位置、两肺呼吸音六、口咽腔炎性病变原因1扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿2喉部肿块3过敏性喉头水肿预防、处理1喉部敏感避免使用硫喷妥钠、氯胺酮类药2抗过敏3气管切开七、喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激（一）喉痉挛诱发尤其是缺氧、CO2蓄积及内脏牵拉药物 硫喷妥钠、氯胺酮 浅麻醉下诱发因素；口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等。表现：轻度 吸气相出现喉鸣音 中度 吸气和呼气相均出现喉鸣音 重度 无喉鸣音，三凹征防治：气管插管或手术操作时，加深麻醉 避免缺氧和二氧化碳蓄积 一旦发生；去除刺激因素 面罩加压给氧、环甲膜穿刺 静注司可林、气管插管（二）支气管痉挛：l原因：药物如硫妥、吗啡、非去极化肌松药外界刺激：如气管插管、吸痰、反流误吸、分泌物、手术操作等。l表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、HR增快，BP升高，气道阻力增加，哮鸣音l防治：诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸）药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，2受体兴奋剂）第二部分：呼吸抑制l概念；在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢40bpm或呼吸停止。l常见有：中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。一.中枢性呼吸抑制l原因：全麻药和麻醉镇痛药中枢性抑制呼吸过度通气（CO2下降）过度肺膨胀二氧化碳蓄积l表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症l防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（0.4mg）适当调整通气量，使PaCO2处于正常高界二、外周性呼吸抑制l原因：肌松药残余作用低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滞平面过广l表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症l防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明l（1mg）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆补钾呼吸支持，待药物作用消退三、呼吸抑制的管理l任何原因呼吸抑制人工通气l无自主呼吸人工呼吸l有自主呼吸辅助呼吸l维持循环稳定困难气道1困难面罩通气（difficultmaskventilation）麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。2困难气管插管（difficultintubation）困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级级）困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级级,发生率为118%）。插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级级,发生率为01050135%）。气道评估1咽部结构分级即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”分级观察到的结构级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓级可见软腭、咽腔、悬雍垂级仅见软腭、悬雍垂基底部级看不见软腭2.张口度不能够将口张开,上下门齿间距(interincisordistance)小于3cm,无法置入喉镜,导致困难喉镜显露。3.甲颏距离(ThyromentalDistance)是头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常6cm4.下颚前伸幅度是下颚骨活动性的指标,能反映上下门齿间的关系(Relationofmaxillaryandmandibularincisors)。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿,通常气管插管是容易的。5.头颈运动幅度(Rangeofmotionofheadandneck)寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。6.喉镜显露分级(LaryngoscopicViewGradingSystem)Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级（麻醉诱导）急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道,即使是临时性气道,以尽快解决通气问题,保证病人的生命安全,为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具:1、面罩正压通气置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气;双人通气,一人扣紧面罩托起下颌,另一人加压通气。2、喉罩既可以用于非急症气道,也可以用于急症气道。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下,应选择操作者最容易置入的喉罩,如Supreme喉罩。3、食管2气管联合导管(EsophagealTrachealCombitube)是一种双管道(食管前端封闭和气管前端开放)和双套囊(近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊)的导管,二个套囊之间有8个通气孔,可通过食管或气管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具,可迅速将联合导管送入咽喉下方,无论进入食管或气管,经简单测试后都可进行通气。缺点是尺码不全,易导致损伤。现在,喉管(LaryngealTube)也是很好的急症气道工具,可以取代联合导管。4、环甲膜穿刺置管和通气装置环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素,另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键,要事先准备妥当。如果穿刺口径过小,只能用于供氧或接高频通气机,而且必须经口腔排气,需要口咽通气道和托下颌,这种情况维持短暂,需要后续方法。如果穿刺口径较大(4mm)并可连接通气设备,即可进行通气,但易致气道损伤。第三部分：低血压和高血压第三部分：低血压和高血压循环监测指标、决定血压因素1.BP 心电图（HR、心率、冠脉供血）CVP CO、PAWP SPO2末梢循环状况和尿量2.外周血管阻力：后负荷 心输出量=SVHR HR前负荷 心血管反射 心肌收缩力 心肌自身灌流 外源性药物的影响一.低血压与防治前负荷概念；低血压是指；BP20-30%或MBP354维持呼吸循环及机体内环境稳定药物拮抗若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分通气后，应可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若疑是麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残留作用，（除进行肌松的监测外）一般可用药物拮抗第六部分：术后恶心呕吐危险因素1.患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。2.麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。3.手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。术后呕吐防治单击此处添加大标题内容1不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。25-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。3无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。4对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。5对高危患者可用二至三种药物组合预防。6如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。第七部分:恶性高热恶性高热（malignanthyperthemia，MH）概念家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶CPK增高、表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩（肌质网对钙离子摄取障碍）。其主要原因是来自肌浆Mg2+对抑制肌浆网释放Ca2+能力的下降。MH临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，PaCO2和体温骤然增高，体温可高达43麻醉期间多为骤然迅速发病，少数病人也可延缓数小时，发病率(1:1.610万）心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合症。（一）诱发因素诱发恶性高热的药物l最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有；地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。l局麻药-利多卡因、布比卡因（二）临床表现1麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以至关节不能活动。2手术麻醉过程中，病人体温骤升（40），触其皮肤感到热烫，可能是首先发现的体征。单击此处添加大标题内容1左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷2肌酸激酶（CK）异常升高（2000iu/L）出现肌红蛋白尿，肾功能衰竭。3血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（肋间神经阻滞宫颈旁阻滞硬膜外隙或骶管阻滞神经丛阻滞）、注射的速度、局麻药的种类（心脏毒性：丁卡因布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因利多卡因普鲁卡因）。二、椎管内阻滞药物毒性相关并发症 神经毒性，即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。l马尾综合征l马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为不同