麻醉意外和并发症概述

麻醉意外及并发症的认识与防范麻醉意外麻醉意外是指麻醉期间由于麻醉操作、药物的特殊作用、手术不良刺激(例如神经反射)以及病人自身存在的病理生理改变等因素,导致一些意想不到的险情发生,严重者甚至死亡。麻醉并发症麻醉并发症是指在实施麻醉技术操作和管理过程中,完全按操作规范工作,因病人本身的病理因素、麻醉方法和药物的直接作用而产生某些疾病症状和综合征。第一部分：呼吸道第一部分：呼吸道麻醉期间常见的呼吸道梗阻麻醉期间常见的呼吸道梗阻一一、舌后坠、舌后坠原因：原因：使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药 肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大表现：表现：不完全阻塞不完全阻塞 鼾声鼾声 完全阻塞完全阻塞 无鼾声、三凹征无鼾声、三凹征 SpOSpO2 2进行性下降进行性下降防治：防治：侧卧头后仰（平卧头偏向一侧）侧卧头后仰（平卧头偏向一侧）托下颌托下颌 放置口咽、鼻咽通气道放置口咽、鼻咽通气道 面罩加压给氧、气管插管面罩加压给氧、气管插管二、二、气道分泌物、脓痰、血液、异物气道分泌物、脓痰、血液、异物常见吸入对气道有刺激性麻醉药常见吸入对气道有刺激性麻醉药-分泌物增多分泌物增多支气管扩张、肺结核空洞支气管扩张、肺结核空洞 -大量脓液堵塞健大量脓液堵塞健肺肺口腔、鼻咽部手术、口腔、鼻咽部手术、-血液误吸血液误吸义齿义齿 -异物阻塞气道异物阻塞气道 三、三、返返流流与误吸与误吸原因原因1 1.麻麻 醉醉 诱诱 导导 时时 气气 道道 梗梗 阻阻，用用 力力 吸吸 气气 胸胸 内内 压压 下下 降降。2.2.术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门梗阻。术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门梗阻。3 3.肌肌松松气气管管插插管管，环环咽咽括括约约肌肌松松弛弛：妊妊娠娠、吸吸入入、吗啡、抗胆碱药。吗啡、抗胆碱药。4 4.胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管。胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管。吸入性肺炎吸入性肺炎1.Mendelson1.Mendelson综综合合征征（aspiration aspiration pneumonitispneumonitis）:误误吸吸25ml25ml，pH2.5pH2.5的的酸酸性性胃胃液液,即即可可发发生生严严重重的的酸酸性性胃胃液液误误吸吸综综合合征征。表表现现为为紫紫绀绀、心心动动过过速速、支支气气管管痉痉挛挛、呼呼吸吸困困难难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音。受累肺野听诊；哮鸣音和罗音。2.2.吸入性肺炎（吸入性肺炎（aspiration pneumoniaaspiration pneumonia）：继发肺部感染。）：继发肺部感染。3.3.吸入性肺不张：不全梗阻吸入性肺不张：不全梗阻-完全梗阻完全梗阻不同食物的胃排空时间不同食物的胃排空时间饱食酌情推迟手术，选择饱食酌情推迟手术，选择 局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管。局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管。用药物提高胃液用药物提高胃液pHpH，减少胃液分泌：，减少胃液分泌：H H2 2拮抗药拮抗药麻醉诱导麻醉诱导:(1)(1)表面麻醉下清醒插管，头高足低位表面麻醉下清醒插管，头高足低位(40)(40)。(2)(2)环状软骨环状软骨-食道压迫（食道压迫（SellickSellicks s手法）。手法）。(3)(3)备好吸引设备，采用透明面罩备好吸引设备，采用透明面罩 .(4)(4)快速诱导。快速诱导。处理处理1.激素激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛。：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛。2.2.重建重建通气道通气道 ：立立即即停停止止加加压压给给氧氧，头头低低足足高高位位，并并转转为为右右侧侧卧卧位位。必必要要时时明明视视下下吸引，手法直接清除。吸引，手法直接清除。支气管冲洗：支气管冲洗：NS5-10mlNS5-10ml边注边吸。边注边吸。纠纠正正低低氧氧血血症症：酸酸性性胃胃液液破破坏坏ps,ps,型型上上皮皮细细胞胞肺肺萎萎缩缩、肺肺内内分分流流、静脉血掺杂。静脉血掺杂。PEEP5-10cmHPEEP5-10cmH2 2O,4-5d.O,4-5d.3.支持支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染四四 气管受压气管受压四、颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气四、颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化管软化-表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积 防治防治:术前查房确定气管受压程度（术前查房确定气管受压程度（x-线、线、CT、体位试验、体位试验等）。等）。气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位。气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位。气管软化严重应行气管切开术。气管软化严重应行气管切开术。纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移 五、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障五、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障原因原因 1气管插管气管插管扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出。扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出。2管腔堵塞管腔堵塞痰液、血液痰液、血液 3麻醉机麻醉机螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵。螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵。预防、处理预防、处理 （1）发现异常呼吸查找原因对症处理）发现异常呼吸查找原因对症处理 （2）低氧血症）低氧血症气管导管位置、两肺呼吸音气管导管位置、两肺呼吸音六、口六、口咽腔炎性病变咽腔炎性病变原因原因1.扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿2.喉部肿块喉部肿块3.过敏性过敏性喉头水肿喉头水肿预防预防、处理、处理1.喉喉部敏感部敏感避免使用硫喷妥钠、避免使用硫喷妥钠、氯胺氯胺酮类药酮类药2.抗过敏抗过敏3.气管切开气管切开七、七、喉痉挛与支气管痉挛喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激局部或其他部位的刺激（一）（一）喉痉挛喉痉挛诱发诱发尤其尤其是缺氧、是缺氧、CO2蓄积及内脏牵拉蓄积及内脏牵拉药物药物硫喷妥钠、氯胺酮硫喷妥钠、氯胺酮 浅麻醉下诱发浅麻醉下诱发因素；口咽因素；口咽部分泌物，胃内容部分泌物，胃内容物反流，物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等。管等。表现：表现：轻度轻度吸气相出现喉鸣音吸气相出现喉鸣音 中中度度吸气和呼气相均出现喉鸣音吸气和呼气相均出现喉鸣音 重重度度无喉鸣音，三凹征无喉鸣音，三凹征防治：防治：气管插管或手术操作时，加深麻醉气管插管或手术操作时，加深麻醉 避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积 一旦一旦发生；去除发生；去除刺激因素刺激因素 面罩加压给氧、环甲膜穿刺面罩加压给氧、环甲膜穿刺 静注司可林、气管插管静注司可林、气管插管原因：药物如硫妥、吗啡、非去极化肌松药原因：药物如硫妥、吗啡、非去极化肌松药 外界刺激：如气管插管、吸痰、反流误吸、分泌物、手外界刺激：如气管插管、吸痰、反流误吸、分泌物、手术操作等。术操作等。表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、HR增快，增快，BP升高，气道阻力增加，哮鸣音升高，气道阻力增加，哮鸣音防治：诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸）防治：诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸）药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，2 受体兴奋剂）受体兴奋剂）（二）（二）支气管痉挛：支气管痉挛：第二第二部分：部分：呼吸呼吸抑制抑制概念；在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，概念；在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢临床上可表现为呼吸频率减慢40bpm或呼吸停止。或呼吸停止。常见有：中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑常见有：中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。制。一一.中枢性呼吸抑制中枢性呼吸抑制原因：原因：全麻药和麻醉镇痛药全麻药和麻醉镇痛药 中枢性抑制呼吸中枢性抑制呼吸 过度通气（过度通气（CO2下降）下降）过度肺膨胀过度肺膨胀 二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积 表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症 防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂 特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（0.4mg）适当调整通气量，使适当调整通气量，使PaCO2处于正常高界处于正常高界二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用原因：肌松药残余作用 低钾血症（肌肉低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）硬膜外阻滞平面过广硬膜外阻滞平面过广表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明（1mg）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆 补钾补钾 呼吸支持，待药物作用消退呼吸支持，待药物作用消退三、呼吸抑制的管理三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制任何原因呼吸抑制人工通气人工通气无自主呼吸无自主呼吸人工呼吸人工呼吸有自主呼吸有自主呼吸辅助呼吸辅助呼吸维持循环稳定维持循环稳定困难气道困难气道（一）困难面罩通气（一）困难面罩通气（difficultmaskventilation）麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的或合适的通气通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在在92%以上。以上。（二）困难气管插管（二）困难气管插管（difficultintubation）1、困难喉镜显露、困难喉镜显露:用常规喉镜用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级部分（喉镜显露分级级）级）。2、困难气管插管、困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次气管插管需要多次努力努力,更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级 级级,发生率为发生率为118%）。）。3、插管失败、插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级 级级,发生率为发生率为01050135%）。气道评估气道评估1、咽部结构分级即改良的、咽部结构分级即改良的Mallampati分级或称分级或称“马氏分级马氏分级”分级观察到的结构分级观察到的结构级级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓级级可见软腭、咽腔、悬雍垂可见软腭、咽腔、悬雍垂级级仅见软腭、悬雍垂基底部仅见软腭、悬雍垂基底部级级看不见软腭看不见软腭2、张口度不能够将口张开,上下门齿间距(interincisordistance)小于3cm,无法置入喉镜,导致困难喉镜显露。3、甲颏距离(ThyromentalDistance)是头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。正常6cm4、下颚前伸幅度是下颚骨活动性的指标,能反映上下门齿间的关系(Relationofmaxillaryandmandibularincisors)。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿,通常气管插管是容易的。5、头颈运动幅度(Rangeofmotionofheadandneck)寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度,伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。6、喉镜显露分级(LaryngoscopicViewGradingSystem)Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级（麻醉诱导）急症急症气道工具气道工具发生急症气道时要求迅速建立气道,即使是临时性气道,以尽快解决通气问题,保证病人的生命安全,为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工