足副舟骨综合征的定义、解剖、分型、临床表现及体征检查、影像学诊断和保守治疗及手术治疗指南

足副舟骨综合征的定义、解剖、分型、临床表现及体征检查、影像学诊断和保守治疗及手术治疗指南足副舟骨在正常人群中的发生率约为 4%21%, 可单侧出现，亦可双侧对称出现，足副舟骨绝大多数没有临床症状，多数病人是在足外伤后拍片检查意外发现，个别人由于疼痛需要治疗。痛性足副舟骨必须与隐性骨折及退行性骨关节炎等相鉴别。定义足副舟骨又称胫外骨, 是足部最常见的副骨，源于足舟骨旁出现的第二次骨化中心，并在生长发育过程中未与舟骨骨化中心融合而成，可与足舟骨相毗连，也可作为籽骨单独存在。其发生原因与遗传密切相关。解剖正常人的胫后肌肌腱是附着在足舟骨结节及 1、2、3 楔状骨，用来维持足的内侧纵弓、足内翻及屈踝动作。 如果存在副舟骨，会使胫后肌肌腱走行位置发生改变。其作用力可以通过副舟骨及其连接的纤维软骨关节传到舟骨，使两骨之间产生了一个异常的扭矩，从而使局部关节活动紊乱，也造成胫后肌对足弓的不稳定，久之使副舟骨及足内侧纵弓的支持组织容易发生疲劳、损伤及非特异性炎性反应进而产生疼痛。分型 根据副舟骨的大小、形态、与胫后肌腱的关系、足舟骨与副舟骨之间是否有纤维软骨相连等情况，将其分为 3 型： I型：籽骨型 副舟骨为圆形或卵圆形小籽骨，边缘光整，位于胫后肌腱跖侧，与舟骨完全分离，不构成关节面，也没有纤维软骨连续，大多无症状。 型：最多见 约占所有副舟骨的 5060%。呈心形或三角形，直径大小 812 mm，有胫后肌腱的一部分附着，与足舟骨通过 12 mm 纤维软骨构成关节，此型稳定性差，受到外力作用后容易出现损伤，患者常有临床症状，易误诊为足舟骨结节撕脱性骨折。 型：舟骨角型副舟骨与舟骨结节部分或完全性骨性相连而形成足舟角骨，关节面消失，结构稳定，并常使舟骨体积变大，但一般不出现症状。理论上被认为是 型的终末阶段。临床表现及体征 大多数患者在幼年或青春期时出现疼痛等症状，幼年时多因鞋子对足副舟骨的挤压而出现疼痛，有时也可因足纵弓进行性扁平导致，常伴平足。 成年时出现症状多是因足部创伤引起，最常见的是足部扭伤。 老年患者也可出现症状，可能与胫后肌腱功能不全有关。 痛性足副舟骨患者最常见的主诉是中足内侧疼痛和触痛，查体可见足舟骨内侧肿胀、红斑、隆起畸形及压痛，部分患者可伴有扁平足，上述症状在负重及行走时可加重。另外，痛性足副舟骨患者多有穿鞋困难，严重者可有行走不便。检查 1、X 线片：副舟骨在正位片通常清晰可见 但在某些情况下，为了充分诊断舟骨异常的程度，加拍摄外侧 45°斜位片，可获得较高敏感度。由于对称性异常的发生率很高，因此建议进行双侧拍片。2、CT：对于怀疑有骨折而 X 线片显现不清或难以确诊时，可行 CT 检查。诊断 病史和体格检查对足副舟骨综合征的诊断尤为重要。 多数患者都有创伤的病史，以扭伤居多，患者最明显的症状是中足内侧疼痛，临床表现为短距离行走无明显异常，长时间行走后疼痛加重，查体见患足舟骨处隆起明显，存在局部压痛。 影像学检查首选 X 线片检查，患者应做足的正侧位、斜位 X 线片，并以此为依据进行足副舟骨的分型。保守治疗对于痛性足副舟骨患者：一般应先采取保守治疗，即减少中足内侧面压力和炎症反应。具体包括： 1、穿宽松舒适的鞋子； 2、第二至五足趾屈肌等长收缩锻炼，足趾抓毛巾锻炼；3、矫正鞋垫；4、非类固醇类抗炎镇痛药物；5、局部注射皮质类固醇，可作为痛性足副舟骨治疗方法之一，但应慎用，因为长时间局部注射可影响胫后肌腱，并可诱发其出现功能不全，甚至断裂。手术治疗 对于保守治疗 6 个月以上且效果不理想、症状顽固患者，则应择期手术治疗。 治疗足副舟骨的手术方法包括：Kidner 手术、改良 Kidner 手术、单纯切除术、改良的单纯切除术、经皮钻孔术、融合术。 融合术又包括传统融合术、双重锚钉融合术、关节镜融合术和改良融合术等。 1、Kidner 手术 该术式不仅要切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出足舟骨粗隆, 还要切断胫后肌腱在足舟骨的主要附着点, 并将其重置于足舟骨的下方, 以恢复胫后肌腱的力线方向, 改善足纵弓。 此手术方法的优点是恢复胫后肌腱生物力线，有效改善足弓、缓解疼痛，该手术方式是足副舟骨的典型术式。 2、改良 Kidner 术 与 Kidner 术式不同的是，将胫后肌腱于足舟骨背内侧部分剥离后向跖内侧翻转缝合，以加强跟舟跖侧韧带，使用带线缝合铆钉（或界面铆钉等）将胫后肌腱与骨缝合，重建的胫后肌腱止点更加牢靠，且腱-骨接触面更贴实。可提供较强的把持力，可有效紧缩胫后肌腱。 3、单纯切除术 该术式在切除足副舟骨、咬除及修整有明显突出舟骨粗隆后, 仅要求修复被切开或部分切断的胫后肌腱，以恢复其连续性，不要求恢复胫后肌腱的力学方向。 其优点有操作简单快捷、不切断胫后肌腱、不干扰足底内侧纵弓、不剥离胫后肌腱在舟骨上的止点，可有效减少术后 胫后肌腱附着不稳而导致足弓塌陷的风险，显著缓解中足内侧局限性疼痛。 但未进行胫后肌腱的转位，故不能改善足弓高度，无法纠正胫后肌腱的生物力学，无法解决足副舟骨切除后 胫后肌腱出现相对延长及松弛的情况，有加重足弓塌陷的风险。 4、改良的单纯切除术 与单纯切除术的不同是将胫后肌腱向内下缝合固定于舟骨跖侧骨膜，以加强跟舟足底韧带。 其优点不但保留了胫后肌腱在舟骨粗隆上的止点及其完整性，同时将其向内下缝合固定相当于前置紧缩了胫后肌腱，增强了胫后肌腱对足弓的悬吊功能，有效维持足纵弓。 5、经皮钻孔术 即用 1.0 克氏针经皮在足副舟骨后面穿过足副舟骨与舟骨间纤维软骨联合, 向足舟骨钻 57 个孔，以促进足副舟骨与足舟骨的联合。 该术式的优点是微创、经济、易操作无并发症，尤其适用于足拇趾近节趾骨未完全发育成熟的痛性足副舟骨患者。但适宜该术式的患者有限，不愈合率高，因此应严格选择适应证。6、 内固定融合术即切除足副舟骨与足舟骨间纤维软骨组织, 用 12 枚螺钉将足副舟骨与足舟骨融合, 从而保持胫后肌腱连续性。该手术保持了胫后肌腱在足副舟骨上止点的完整性。但由于只清理了联合处，故足骨舟骨骨性突起处不能完全得到修整，术后局限性疼痛复发率高。 此术式主要适用于足副舟骨骨块较大、能容纳螺钉穿过的痛性足副舟骨。 7、关节镜下融合术 临床使用关节镜进行清理结合内固定术，美容效果好，瘢痕少，疼痛轻，软组织解剖和循环破坏少，可以降低不愈合的风险。 8、双固定锚钉内固定融合术 该术式能同时进行骨的内固定和胫后肌腱重建。应用双固定锚钉内固定融合术治疗 型足副舟骨相对于传统内固定螺钉具有创伤较小、固定可靠，利于患者早期功能锻炼及早期康复等优势，能缩短住院时间，有较好的应用前景。