肺结核中医辨证论治的探讨

肺结核中医辨证论治的探讨 米春存 北京市昌平区中西医结合医院疾控科 摘 要： 中医治疗的辨证中应关注结核病发生发展的社会条件及患者自身体质变化, 确定辨证论治的重点, 同时现代医学检查技术丰富了中医辨病的手段, 所以辨证治疗中要既着眼于肺脏, 又不应拘泥于肺脏。根据中医治疗和抗痨化学药物的特点, 合理定位中医药疗法在中西医结合抗痨治疗中的位置和作用。同时应对抗痨西药应用中药基础理论加以分析研究。关键词： 肺结核; 中医药疗法; 辨证论治; 收稿日期：2017-06-15Discussion on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Pulmonary Tuberculosis Based on Syndrome DifferentiationMI Chuncun Changping Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Abstract： In diagnosis and treatment processes of pulmonary tuberculosis, TCM syndrome differentiation practitioner should focus on factors of social and health conditions of patient, make sure to get the points in differentiation process, modern techniques could also be utilized in clinic. TCM syndrome differentiation should be focused on, but not limited to lung, according to the characteristics of traditional Chinese medicine and the anti-tuberculosis drug. Making correct choice of TCM therapy in integrated traditional Chinese medicine and Western medicine in the treatment of pulmonary tuberculosis, people should make further understandings of anti-tuberculosis chemicals with combined views of TCM theory.Keyword： Pulmonary tuberculosis; Therapy of TCM; Treatment based on syndrome differentiation; Received： 2017-06-15肺结核是临床上常见的呼吸系统疾病, 近年来, 全球结核病发病出现流行加剧的趋势, 我国作为人口大国, 结核病防控形势更加严峻。根据我国第五次结核病流调估算, 2010 年我国15 岁人口中活动性肺结核患者高达约 499 万 (471万527 万) , 其中涂阳肺结核患者约 72 万 (58 万86 万) , 菌阳肺结核患者约 129 万 (112 万147 万) 1。这说明我国肺结核防控工作任重道远。中医学典籍中没有“结核”病、证专门论述, 相关文字散见于“咳嗽”“虚劳”“肺痨”“痨瘵”等疾病中。同时就“痨证”“痨病”“痨瘵”“肺痨”的病因、病机、辨证、治则、治法及方药百家争鸣, 如黄帝内经在素问·玉机真藏论云:“大骨枯槁胸中气满, 喘息不便肩髓内消。”描述了本病的临床特点。医学入门:“传尸, 蛊瘵之症, 父子兄弟, 互相传染, 甚至绝户”。指出肺痨具有传染性。丹溪心法·痨瘵提出“痨瘵主乎阴虚”之说, 强调本病病理特点为阴虚火旺, 并据此提出了滋阴降火的治疗原则。医学正传·劳极提出“杀虫、补虚”的两大治疗原则, 至今仍然是肺痨病中医治疗的基本原则。现代多将肺痨的证候归纳为肺阴亏虚、阴虚火旺、肺脾两虚、气阴两虚、阴阳两虚等证型, 补虚培元和抗痨杀虫并举, 治疗大法多根据肺痨“主乎阴虚”的病理特点, 以滋阴益肺为主, 兼见肺热者清热降火, 如合并气虚、阳虚证候者, 则当同时针对兼证辅以补气、温阳药物。由于中医抗痨治疗强调辨证施治, 并且因医者临床经验、学术水平等原因, 中医抗痨治疗未发现普遍适用、效果明显、可以大范围推广使用的疗法及药物。当西药链霉素出现后, 西医抗痨治疗因其效果明显, 重复性强而居于抗痨治疗主导地位, 近代抗痨化学药物的应用, 使结核病的治愈率得到了极大提高, 结核病患者死亡率大幅下降, 但是, 随之而来的一些问题如继发耐药、患者由于体质因素不能耐受常规化疗方案, 引起胃肠道不适、造血系统损伤、肝肾功能损伤等不良反应而被迫终止治疗。对化疗方案中一种或数种药物过敏患者增加。复治病例失败病例, 也给临床抗痨治疗带来诸多困难。同时结核病流调结果也提示我国结核病疫情虽较前有所下降, 但是耐药结核菌感染负担较前加重。在中西医结合治疗肺结核的临床工作中笔者发现, 中西医结合或许能为抗痨治疗开辟一条新思路。但临床中应关注以下问题。1 中医治疗的辨证中应关注结核病发生发展的社会条件及患者自身体质变化确定辨证论治的重点, 同时现代医学检查技术丰富了中医辨病的手段, 所以辨证治疗中要既着眼于肺脏, 又不应拘泥于肺脏。由于现代肺结核疾病患者所处的社会条件及营养状况与过去有所差别, 以我国为例, 封建社会及近代半封建半殖民地时期, 战乱频繁, 人民流离失所, 普遍生活水平低下, 营养状况差, 脾胃虚弱、气血亏虚、正气不足易感染瘵虫而患结核病。因脾胃亏虚, 正气不足, 气血津液匮乏, 加之瘵虫侵袭, 肺脏失养, 日久肺脏阴液阴津受损, 出现干咳、少痰、咳血、潮热盗汗等肺阴亏虚, 阴虚火旺的临床表现。本病普遍病程较长, 并且因检查技术落后, 出现肺阴虚症状而明确诊断时, 机体肺阴亏虚较重, 甚至肺病及脾, 脾胃阴血匮乏, 健运失司, 难以运化水谷, 机体无以化生气血, 这也是肺痨在过去难以调治的原因之一。新中国成立后, 特别是改革开放以来, 社会安定, 人民物质生活极大丰富, 现代人普遍营养过剩, 肥胖、糖尿病等发病率居高不下。因过食膏粱厚味, 脾胃受损, 运化失常, 水湿痰饮内停, 故临床中脾胃不足, 痰湿体质患者居多。疾病的外因、内因发生变化, 加之胸部影像学检查普遍应用, 临床中对肺痨的辨证分型也应有所变化。通过对我院结核科 100 例住院病人入院主诉分析发现, 13 例为陈旧性肺结核, 其余 87 例患者主诉中咳嗽出现频次为 81 例、咳痰为 66例、发热 7 例、咳血 2 例、盗汗 1 例、胸痛 1 例、憋气 1 例。病程 1 周以内为26 例, 病程大于 1 周小于 2 周为 21 例, 病程大于 2 周小于 1 个月为 18 例。考虑因为现代医学的发展, 检查手段较前先进, 此时患者只出现咳嗽、发热等肺部感染症状, 尚处于疾病发作早期, 尚未大量消耗阴液阴津, 未导致肺阴亏虚。辨证多属于肺脾不足, 痰湿内蕴或肺脾不足, 痰热上扰。故辨证治疗应不拘泥于肺痨“主乎阴虚”的病理特点, 单纯以滋阴为主, 应根据辨证, 脾虚则健脾, 痰湿内蕴则燥湿化痰, 热则清热。2 如何定位中医药治疗在中西医结合抗痨治疗中的位置和作用由于结核治疗以抗痨杀虫和补虚培元为原则, 西医抗痨药物在杀灭结核杆菌即瘵虫方面效果确切, 故在中西医结合抗痨治疗中, 笔者认为中医药应重点关注培补正气, 通过补虚扶正, 调胃健脾, 使机体脾胃运化趋向正常, 正气来复, 以减轻和消除抗痨药物的毒副作用, 保证抗痨治疗的顺利进行。近代医家张锡纯认为“治阴虚者专责重于脾”, 并引陈修园的话说“脾为太阴, 乃三阴之长, 故治阴虚者, 当以滋脾阴为主, 脾阴足, 自能灌溉诸脏也2, ”认为脾土为母, 肺金为子, 脾土生肺金, 脾病累及于肺, 导致脾气不能散精于肺, 则津液衰少, 渐至阴津匮乏。所以通过调补脾胃, 脾胃健运, 津血化源充足, 真阴自足。另外, 人体是一个有机整体, 脏腑之间是相互关联, 相互制约, 相互为用的, 肺主气, 司呼吸。肺宣发肃降, 脾主运化, 主升清, 在气的生成、水液代谢方面二者协调配合, 相互为用。在病理方面, 脾失健运, 水液不化, 聚湿生痰, 为饮为肿。痰湿影响及肺, 则失其宣降而咳嗽痰喘。难经·六十九难指出“虚则补其母, 实则泻其子”, 通过补脾而生肺金称之为“补土生金”。我院结核科临床治疗中以参苓白术散为主方 (药用党参、白术、茯苓、山药、莲子、白扁豆、砂仁、薏苡仁) 加减治疗 (胃气不舒加木香、香附, 胃脘疼痛加木香、延胡索, 血虚加当归、黄芪、仙鹤草) 抗痨药物导致的胃肠道不适、白细胞、血小板减少、药物性肝功能损害取得明显效果。通过应用补脾益气中药, 可以扶助正气, 同时调整患者的免疫系统功能, 有效减轻或改善患者的过敏状态, 王群3将观察组和对照组均采用同一抗结核化疗方案 2DL1321TH 加左氧氟沙星注射液抗结核复治方案督导治疗, 同时辅以保肝药物, 观察组加服结核灵片, 半年为一个疗程, 结果治疗组总有效率为 88.8%, 明显优于对照组的 71.1%。认为中药临床上可用于对某些抗痨化疗药物过敏、耐药, 及合并肝病, 或药物性肝损伤的结核病患者。李芳等4随机将 60 例耐多药肺结核患者, 分为观察组 (化疗西药加服参蛤散) 32 例, 对照组 (单纯化疗药物) 28 例, 12 个月后, 观察组痰菌转阴、病灶吸收、空洞闭合率均显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。张晔敏等5将 72 例耐多药肺结核患者 11 随机、平行对照分为治疗组 (化疗药物加益气滋阴、抗痨行瘀中药颗粒剂) 和对照组 (单纯化疗药物) , 疗程 18 个月, 两组间痰涂片及培养阴转率, 胸部 X 线检查病灶吸收情况, 结核空洞闭合率, 结合相关中医证候积分、患者生活质量评分变化情况进行分析, 治疗组优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。3 是否可以对抗痨西药应用中药基础理论加以分析研究应用抗痨西药, 部分药物可引发精神症状, 患者易出现恶心、纳差、便溏等胃肠道反应, 影响造血系统功能, 日久出现气血两虚表现, 肝肾功能受损出现黄疸、小便异常临床表现, 可认为抗痨西药味苦、辛, 性微寒, 归胃、肝肾经。中西医结合抗痨治疗时根据中药相须、相使原则, 中药适当增加甘淡、温热药物纠正西药偏性, 以减轻化疗药物不良作用, 保证抗痨疗效。肺结核以感染瘵虫为诱因, 但具体到每个患者, 因其体质、营养状况、生活条件差异, 疾病临床表现、发展变化、转归是不尽相同的, 由于西药化疗治疗方案相对固定, 当出现严重药物不良反应、耐药等情况, 调整治疗余地小, 所以会导致部分病例治疗失败。而中医药治疗在辨证论治原则指导下, 可以在最大限度内兼顾患者自身特质, 在大原则下实现治疗的个体化、差异化。通过中西医结合抗痨治疗, 可达到扶正祛邪, 肺脾兼及, 实现病情向愈之最终目的。参考文献1王黎霞, 成诗明, 陈明亭, 等.2010 年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告J.中国防痨杂志, 2012, 34 (8) :485-508. 2张锡纯.医学衷中参西录M.石家庄:河北科学技术出版社, 2002:17. 3王群.含结核灵片复治方案治疗 45 例耐多药肺结核疗效观察J.重庆医学, 2009, 38 (1) :88-89. 4李芳, 左美容, 贺卫国.中西医结合治疗耐多药肺结核 60 例临床分析J.中国医药指