腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及预防

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及预防 秦平 陕西省蒲城县中医医院外科 摘 要： 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及预防处理措施。方法 回顾性分析我院 2009 年 1 月至 2016 年 12 月收治的 613 例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料, 总结胆管损伤原因及预防处理措施。结果 术中有 4 例发生胆总管损伤, 其中胆总管横断伤 2 例, 胆总管和肝总管横断致胆管缺损 1 例, 右肝管侧壁损伤 1 例。分别采用相应的处理方法, 术后均恢复良好。结论 严格的技术培训, 严格把握手术适应证和手术时机, 正确处理胆囊三角, 适时中转开腹是预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的关键。关键词： 腹腔镜胆囊切除术; 胆管损伤; 预防; 作者简介：秦平 (1974-) , 男, 汉族, 陕西蒲城人, 副主任医师。研究方向:肝胆外科。Causes and prevention analysis of bile duct injury during laparascopic cholecystectomyQIN Ping Department of Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Pucheng County; Abstract： Objective To explore the causes and prevention of bile duct injury during laparascopic cholecystectomy.Methods The clinical data of 613 patients with laparascopic cholecystectomy treated in our hospital from January 2009 to December 2016 was retrospectively analyzed, and the causes of bile duct injury and prevention measures were summarized.Results There were 4 cases of bile duct injury during operation, including 2 cases with transection injury of biliary duct, 1 case with bile duct defect resulted from the cross-section of choledochol and hepatic duct, and 1 case with right hepatic duct wall injury. Postoperative recovery was good after corresponding treating methods. Conclusion The key points to prevent bile duct injury during laparascopic cholecystectomy are rigorous training, strict indication, good operation opportunity, proper management for calot triangle and proper conversion to laparotomy.Keyword： laparascopic cholecystectomy; bile duct injury; prevention; 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效肯定等优点, 目前已成为良性胆囊疾病的首选手术方法。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症之一, 其发生率报道不一, 国内报道为 0.2%0.7%1, 国外报道为0.36%2.8%2。腹腔镜胆囊切除术引发胆管损伤的原因主要有: (1) 机械损伤; (2) 钛夹夹伤胆总管, 导致高位胆管狭窄, 胆囊管与肝总管粘连, 三管回合处解剖不充分, 显示不清楚或过于靠近胆总管钛夹, 有时会将胆囊管与肝总管部分夹闭; (3) 电热损伤也可能导致胆管受损3。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的情况复杂多变, 有其特殊性, 若处理不当可引起严重的后遗症, 甚至导致患者死亡。因此, 避免和预防胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中一个重要问题。本文回顾性分析我院 2009 年 1 月至 2016 年 12 月收治的 613 例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料, 旨在探讨胆管损伤的原因及预防处理措施。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2009 年 1 月至 2016 年 12 月收治的 613 例行腹腔镜胆囊切除术患者。纳入标准:无手术禁忌证;均对本研究内容及目的知情同意。排除标准:合并其他脏器严重功能障碍者;不能配合完成手术者。其中, 男 229 例, 女 384 例, 年龄 1985 岁, 平均 (53.8±9.3) 岁;慢性结石性胆囊炎 354 例, 胆囊息肉样病变 131 例, 胆囊结石合并急性胆囊炎 87 例, 胆囊结石合并胆总管结石、萎缩性胆囊炎、胆源性胰腺炎分别 6、23、12 例;合并慢性阑尾炎 11 例、糖尿病 38 例、高血压 53 例、冠心病 29 例;有腹部手术史 30 例;全部患者均行 B 超检查, 其中91 例患者加行腹部 CT 或磁共振成像而确诊。1.2 方法术前通过 B 超了解胆囊及胆总管情况, 并完善相关检查。患者行全身麻醉, 脐部给予切口, 插入腹腔镜, 三孔法操作。进腹后寻找胆囊, 辨清胆囊三角并解剖、游离, 裸露胆囊动脉及胆囊管, 使用钳夹将胆囊管和胆囊动脉夹入, 并选择特制钛钉将其加紧, 并采取剪刀将胆囊管和胆囊动脉剪断, 将胆囊提起, 在腹壁切口处成功取出。胆囊三角解剖不清时, 可顺逆行结合处理。术中出现胆管损伤时, 根据具体情况, 及时直接进行修复或开腹修复。2 结果术中有 4 例发生胆总管损伤, 发生率为 0.65%;手术时间为 30180 min, 平均 (45.6±28.1) min。术中出血 10300 m L, 平均 (35.2±18.0) m L。中转开腹 10 例, 1 例有上腹部手术史, 建立气腹困难, 腹腔镜置入困难;1 例因术中出血, 4 例因胆囊炎症胆囊周围粘连解剖不清或胆总管结石嵌顿, 4 例因胆总管损伤而中转开腹。4 例胆总管损伤患者, 其中胆总管横断伤 2 例, 行胆总管端端吻合+T 管引流, 腹腔引流;胆总管和肝总管横断致胆管缺损 1 例, 行胆总管远端游离修整、肝总管与胆总管端端吻合+T 管引流, 腹腔引流;右肝管侧壁损伤1 例, 破损较小, 予缝合修补。术后均恢复良好。3 讨论胆囊切除术引起的胆管损伤占医源性胆管损伤的 75%, 而腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的几率为传统开腹手术的 2 倍4。因此, 胆道外科医生需重视腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤。引起胆管损伤的原因如下5-7。 (1) 解剖变异。胆囊三角局部存在肝管或血管的解剖学变异及肝外胆管变异, 如胆囊管与肝总管汇合的角度、位置、平面等发生变异, 右侧副肝管、迷走胆管的出现等, 术中未区别这些变异, 盲目夹闭并剪断可导致损伤。此外, 胆囊动脉、肝动脉及门静脉走行及分支数目均可出现异常, 若术中辨认不清, 可导致出血, 影响手术视野, 以致损伤胆管。本文 1 例患者因胆囊管走形变异导致胆总管被横断损伤。 (2) 病理改变。胆囊炎症严重、胆囊三角与周围组织广泛粘连、甚至机化, 分离时胆道解剖层次辨认不清, 易引起胆管夹伤或横断损伤。胆囊颈部结石嵌顿及胆囊萎缩纤维化也可引起胆总管损伤。本文 1 例患者胆囊有慢性炎症、肝总管与胆囊三角区及胆囊管粘连, 导致胆囊三角辨认困难, 导致胆总管和肝总管缺损;1 例患者因胆囊颈部结石嵌顿造成胆囊管缩短, 难以辨认, 误将胆总管与胆囊管汇合部判断为胆囊管游离切断。 (3) 技术因素。手术者技术不娴熟、经验不足、操作不够细致、术中随机应变能力欠缺等。此外, 腹腔镜仪器本身的优劣也是影响因素之一。腹腔镜二维摄像系统图像使组织器官失去立体感;有限的手术视野, 手术操作仅靠器械完成, 不能用手触摸, 失去了手指灵敏的触觉;光源及镜头自下而上, 向头侧偏右牵引胆囊时, 胆囊颈部可遮挡胆囊三角区, 使胆囊管与胆总管夹角变小, 易将胆总管误判断为胆囊管进行结扎、切断。胆管损伤可引起胆漏、胆管狭窄等, 是导致患者多次手术或死亡的重要原因, 其后果对患者和手术者都是灾难性的。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防措施包括以下几方面。 (1) 严格的技术培训。腹腔镜外科医师在开展腹腔镜胆囊切除术前, 必须接受传统外科手术的系统训练及腹腔镜外科的正规训练, 加强手术技巧, 规范手术操作, 不断积累手术经验。初期的手术者必须在有经验的腹腔镜外科医生的指导下操作。 (2) 严格把握手术适应证、禁忌证及手术时机。随着腹腔镜设备和器械的不断更新, 腹腔镜胆囊切除术适应证亦逐渐放宽。原被列为禁忌证或相对禁忌证的胆囊疾病, 如急性化脓性、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、合并胆总管结石等, 目前已成为适应证。手术时机的把握也至关重要。一般认为, 急性胆囊炎发作 12 d 内, 胆囊三角组织虽已发生水肿, 但分离时仍疏松, 可行腹腔镜胆囊切除术;病程长的严重局部炎症者, 先应用抗生素控制感染, 复查 B 超, 显示胆囊壁厚不足 0.4 cm, 3 个月后可行手术治疗;合并胆源性胰腺炎者, 待病情稳定, 血淀粉酶恢复正常后, 可行腹腔镜胆囊切除术8-9。 (3) 正确处理胆囊三角10。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤大多发生在解剖胆囊三角中, 因此, 清晰显露、细致分离及清楚解剖胆囊三角, 仔细分辨胆囊管、胆总管和肝总管三者关系, 充分认识胆囊管、胆囊动脉的解剖变异是预防胆管损伤的关键。术前全面地检查及评估, 了解胆囊管、胆总管及肝总管的解剖关系及胆道解剖变异情况;术中要仔细稳妥, 尽可能动作轻柔, 避免过度牵拉胆囊, 导致胆总管变形移位。解剖胆囊三角时应紧靠胆囊壶腹部分离, 由下向上, 由后向前, 胆囊三角炎症严重, 无法顺利解剖时, 可采用逆行分离相结合的方法, 尽量用器械钝锐结合分离, 少用电切、电凝。辨认清胆囊管、肝总管、胆总管后在结扎和切断;保持术野的清洁干净, 出血时不要惊慌, 避免盲目钳夹、大块结扎或缝扎。 (4) 正确处理特殊的病理变化和异常的解剖结构。发病时间超过 3 d、B 超提示胆囊壁厚度大于 8 mm 和 WBC>18×10/L 的患者, 可能局部炎症严重, 应尽量选择行开腹胆囊切除术;胆囊内积脓或胆囊三角粘连致密患者, 应注意先减压吸出脓性胆汁;慢性萎缩性胆囊炎患者, 若胆囊三角解剖变形严重, 解剖困难, 必要时可行术中胆道造影检查。 (5) 适时中转开腹。中转开腹是预防胆管损伤, 降低患者再手术率和手术死亡率的重要措施。当遇到胆囊严重萎缩、胆囊癌变可疑、胆囊三角严重纤维化、术中出现难以控制的大出血等情况时, 应果断中转开腹手术。本研究结果显示, 术中 4 例患者发生胆总管损伤, 其中胆总管横断伤 2 例, 胆总管和肝总管横断致胆管缺损 1 例, 右肝管侧壁损伤 1 例。分别采用相应的处理方法, 术后均恢复良好。提示我们, 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因复杂, 无法完全避免, 重在预防。但通过加强胆道外科手术和腹腔镜操作技术培训, 充分的术前检查评估, 合理掌握适应证和手术时机, 提高术中处理技巧, 有助于减少术中胆管损伤的发生。参考文献1殷俊杰, 蔡阳, 张筱凤, 等.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤患者的诊治J.中华肝胆外科杂志, 2016, 22 (1) :27-29. 2TANTIA O, JAIN M, KHANNA S, et al.Iatrog