link固定平台单髁置换术治疗膝单间室骨关节炎的临床研究

LINK 固定平台单髁置换术治疗膝单间室骨关节炎的临床研究 卢明峰 钟露斌 尹志豪 李泽晖 曹学伟 广州中医药大学 广东省中医院 摘 要： 目的 探讨 Link 固定平台膝单髁置换 (unicompartmental knee orthroplasty, UKA) 治疗膝内侧单间室骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 的临床疗效。方法 选取从 2014 年 3 月至 2016 年 5 月在广东省中医院关节科行膝关节 Link固定平台单髁置换术的患者 55 例。其中男 25 例 25 膝, 女 30 例 30 膝;平均年龄 67 岁 (53 81 岁) ;平均体重 64kg (4583kg) ;术后随访 1226 个月, 平均 15.6个月。全部病例均由同一主刀医生完成, 使用 Link 固定平台单髁假体系统, 行膝关节内侧髁置换, 采取微创 UKA 小切口技术。统计患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用等资料进行疗效分析;观察有无 UKA 术后并发症出现;手术前后均行患侧膝关节正侧位 X 线片及双下肢全长负重位 X 线片, 分别测量术前及术后胫股角 (femorotibial angle, FTA) 、髋-膝-踝角度 (hip-knee-ankle angle, HKA) 、膝关节最大活动度 (range of motion, ROM) 并评估术前及末次随访时膝关节的美国特种外科医院膝关节评分 (hospital for special surgery knee score, HSS) 、美国膝关节协会评分 (American knee society knee score, KSS) 。采用 SPSS1 8.0 软件对数据进行处理和统计学分析。结果 55 例 (55 膝) 患者手术时间平均为 89.36min, 术中平均出血量为50.71mL, 术后住院天数平均为 7.5d, 住院平均费用 37 768.5 元。所有患者手术切口均为甲级愈合, 均无感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓、医源性神经血管损伤、假体周围骨折等围手术期并发症出现;平均随访 15.6 个月 (12 26 个月) , 患者生活质量较术前得到明显提高, 所有病例均没有无菌性假体松动、不明原因疼痛、聚乙烯衬垫脱位等并发症。术前 HKA 为 (173.6±3.5) °, 术后为 (177.5±1.4) °术前 FTA 为 (180.5±4.2) °, 术后为 (175.4±5.8) °术后膝关节最大活动度从术前 (94.5±8.1) °增长至术后的 (113.7±7.8) °, 以上数据, 术前与术后相比, 差异均有统计学意义 (P0.05 为差异无统计学意义, P<0.01 则为差异有显著统计学意义。2 结果术后随访 1226 个月, 平均 15.6 个月。55 例 (55 膝) 患者手术时间平均89.36min, 术中平均出血量 50.71mL, 术后住院天数平均 7.5d, 住院平均费用37 768.5 元。所有患者手术切口均为甲级愈合, 均无感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓、医源性神经血管损伤、假体周围骨折等围手术期并发症出现;平均随访15.6 个月 (1226 个月) , 患者生活质量较术前得到明显提高, 所有病例均没有无菌性假体松动、不明原因疼痛、聚乙烯衬垫脱位等并发症。患者膝关节功能及影像学评定结果见表 1。术前髋膝踝角 (hip knee ankle angle, HKA) 为 (173.6±3.5) °, 术后为 (177.5±1.4) °术前胫股角 (femorotibial angle, FTA) 平均为 (180.5±4.2) °, 术后平均为 (175.4±5.8) °术后膝关节最大活动度从术前 (94.5±8.1) °增长至术后的 (113.7±7.8) °, 三组数据术前与术后相比, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。膝关节 KSS 临床评分术前为 (60.8±9.7) 分, 末次随访时为 (88.9±5.1) 分;KSS 功能评分术前为 (58.7±7.8) 分, 末次随访时 (86.4±6.8) 分;膝关节 HSS 评分术前为 (46.5±5.8) 分, 末次随访时 (85.7±8.7) 分, 三组评分术前和末次随访相比, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。典型病例为一 54 岁女性患者, 双膝疼痛、活动受限 5 余年, 加重 1 个月, 双膝关节内侧单间室病变, 下肢力线欠佳, 内翻畸形严重, 分期行 LINK 双侧单髁置换术。手术前后影像学资料见图 12。3 讨论随着医疗技术的发展, 对于膝关节内侧单间室骨关节炎的外科治疗, 包括胫骨和腓骨截骨术、全膝关节置换术及膝关节单髁置换术 (unicompartmental knee arthroplasty, UKA) 等1, 但目前 UKA 在膝关节外科的临床应用价值仍存在争议。UKA 与胫骨高位截骨术相比, 其优点为成功率更高, 无需长时间制动, 早期并发症更少, 缓解疼痛更确切, 恢复快, 术后关节功能更好以及能更长期保持关节功能;缺点是存在术后远期假体松动、下沉等问题。与全膝关节置换术相比, UKA 具有创伤小, 能最大限度保留膝关节本体组织如前交叉韧带、后交叉韧带等优点4, 在术后最大限度恢复膝关节正常的运动力学特性, 另外其还具有保留髌股关节和对侧间室骨量的优点, 从理论上讲, 这样会使翻修变得更容易, 但缺点是远期临床疗效不确切。虽然早年 UKA 的临床疗效不尽如人意, 但随着假体设计的改进、手术技术的进步、对患者的选择更加合理, 近年来大量对 UKA 临床疗效的报道表明 UKA 在微创、快速康复、低并发症率、膝关节功能优良等方面存在优势, 使得 UKA 的使用又逐渐兴起5。虽然单髁置换术术后翻修率稍高于全膝关节置换术, 但临床研究证实单髁置换术早期疗效优于全膝关节置换术6, 远期随访也可达到令人满意的疗效7。相关的 Meta 分析、系统评价也认为单髁置换术可以有效改善膝关节功能的作用8-10。表 1 患者术前及末次随访时膝关节功能及影像学评定结果比较 (±s) 下载原表 图 1 术前 X 线片示膝关节内侧间隙狭窄, 内翻畸形严重 下载原图图 2 术后 X 线片示假体位置良好, 力线矫正明显 下载原图21 世纪初, 微创技术引入人工膝关节单髁置换术中, 使 UKA 有了飞速的发展。随着单髁假体设计的改进、配套器械的完善、手术技术的规范化、病例选择的合理化, 使 UKA 具有良好的治疗效果和独有的一些优势, 从而获得医学界的广泛应用11。2016 年英格兰和威尔士国家人工关节注册中心一项调查研究报道在 20032015 年间, UKA 手术增长速度快, 从 2003 年的 13 529 例增加到 2015年的 94 023 例12。Hamilton 等13研究了 517 例固定平台假体 UKA 术, 术后 2 年假体生存率 97%, 4 年为 93%, 6 年为 92%, 中期结果翻修率仅为8.3%;Foran 等14报道了 62 例固定平台假体 UKA, 术后 10 年生存率 98%, 15年生存率 93%, 20 年生存率 90%, 此结果与 TKA 相近。而就手术方式而言, 单髁置换术具有自身独有的特点:如术中保留了前后交叉韧带, 截骨量少, 为膝关节的下一次翻修保留了骨量, 手术创伤小, 术后并发症少, 关节功能恢复快, 本体感觉较 TKA 好15;2013 年 Argenson16报道现代膝关节单髁置换 20 年随访疗效良好;Hendrik A.Zuiderbaan 报道, 对比于全膝, 单髁的患者更容易在日常生活中忽略自己的膝关节做过手术, 这意味着单髁的疗效更让人满意17。从膝关节运动学来说, UKA 手术创伤更小, 术后保持着膝关节的正常运动轨迹, 术后膝关节活动度更好, 步态接近正常18-19, Hanson 等20-21研究发现, UKA 术后和 TKA 术后负荷屈曲最大时胫骨内旋平均为 13.2°和 6°, UKA 较 TKA更接近于正常值, Patil 等22通过对比 UKA 及 TKA 术后的运动范围得出结论, TKA 明显改变了膝关节的运动学, 而 UKA 则保留了正常的膝关节运动学, 患者的本体感觉好, 生活质量高。大量数据证明, 良好的下肢力学轴线是人工膝关节置换术后保持长期效果的决定性因素23-25。TKA 是利用机械力学原理重建下肢力线, 而 UKA 是利用解剖复制的动力学理念恢复下肢力线, 单髁假体置入后对保留结构的生理活动功能不造成影响。随着科技的不断进步, UKA 假体逐渐发展到今天的钴铬钼合金作为胫骨侧假体、高分子聚乙烯作为衬垫的单髁膝关节假体。UKA 的假体可分为活动平台假体 (聚乙烯内衬可在胫骨平台假体的光滑表面活动) 和同定平台假体 (聚乙烯内衬固定在胫骨平台表面不能活动) , 其区别在于活动平台假体的内衬与股骨髁形合度较高而固定平台的内衬为平坦设计。固定型半月板衬垫假体的安装操作难度小, LINK Sled 固定平台单髁假体作为一款单间室膝关节系统, 遵循了最大限度保留高质量骨储备的原则, 最小限度地切除股骨和胫骨, 保留了坚硬的软骨下骨, 从而获得假体长期的稳定。LINK?SLED 是瑞典膝关节置换手术中推荐使用的单髁膝关节置换产品, 在瑞士 2012 年膝关节登记中心报告中指出, 20012010 年间在 45 个临床中心开展 LINK 固定平台单髁置换, 10 年间超过 8 000 例 LINK 固定平台单髁置换手术, 生存率达 88%26。本组患者均采用 LINK固定平台半月板衬垫假体, 术后很好的矫正了下肢力线, 均未出现假体松动、位置改变, 患者膝关节功能恢复良好。通过本组患者的治疗, 我们对采用 LINK 固定平台行 UKA 有以下体会:a) 适应证和病例选择条件为年龄大于 55 岁、单间室的骨关节炎或骨坏死、放射学检查提示对侧间隔可以保留且髌股关节未受累或只是轻度退变。但是髌骨关节退变不是绝对禁忌证, 髌骨内侧疼痛不是禁忌证;髌骨外侧疼痛是相对禁忌证;术中髌股关节软骨全层损伤不是绝对禁忌证, 出现骨质象牙化改变是禁忌证;术前至少有 90°的活动度, 屈曲挛缩小于 5°, 内翻畸形小于 10°, 外翻畸形小于 15°。b) 术中要保持前交叉韧带的完整性, 我们研究发现对于 ACL 不完整的膝内侧单间室骨关节炎, 行 Link 固定平台单髁置换, 疗效也比较显著;同时胫骨平台截骨时, 要注意保护内侧副韧带, 尽量少剥离, 以免引起关节不稳, 衬垫脱出。c) 在关闭关节伤口前, 应确信髌骨与股骨假体在屈曲任何角度时均无接触。如果患者术后 612 周出现髌骨疼痛, 可以在膝关节屈曲 90°时拍片, 看到髌骨的骨赘。因此, 要注意手术结束前多看一眼, 清除髌骨的骨赘。d) 术中需对假体大小进行试安装和调整, 假体不过大为原则, 适当后倾, 胫骨平台假体边缘恰与截骨面相符合最好, 大小不超过胫骨平台截骨面±2mm 为宜。通过本研究, 我们可知 LINK 固定平台 UKA 术中创伤小、切除骨质少、手术时间短、失血量少, 术后住院时间短、住院费用少、并发症少、术后恢复快、关节活动度大、本体感觉好、下肢力线矫正角度好, 同时 Link 固定平台操作简单, 对于 ACL 不完整的单间室关节炎也有较好的疗效。本研究通过随访未见感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓、医源性神经血管损伤、假体周围骨折等围手术期并发症出现, 值得临床推广。参考文献1张启栋.内翻畸形膝骨关节炎软骨磨损的临床研究J.中国矫形外科杂志, 2013, 21 (23) :2345-2350. 2Arno S, Maffei