呼吸系统及抗生素的临床使用

呼吸系统及抗生素的临床使用,全科医学分会北京广仁医院张晓林,目 录,1、呼吸系统的特点（1）呼吸系统的组成及划分（2）呼吸系统的特点2、呼吸系统的疾病特点（1）病史（2）症状（3）体征3、呼吸系统疾病的实验室和其他检查4、呼吸系统疾病的抗生素使用,一、呼吸系统的特点,1、呼吸系统组成及划分,呼吸系统是执行机体和外界进行气体交换的器官，由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管.临床上将鼻腔、咽、喉叫上呼吸道;气管和支气管叫下呼吸道，呼吸道的壁内有骨或软骨支持，以保证气流的畅通。,2、呼吸系统特点,（1）呼吸道为双向通道，空气在其中往复运动，这带来一个死腔气问题。例如一次吸入500毫升，真正进入肺泡实现气体交换的只是其中一部分（350毫升）,另一部分在吸气末仍滞留气道中的称死腔气（150毫升）。当呼吸变浅时，死腔气占的比例将增大。（2）双向管道形成的是盲管系统，这使进入的异物也不易排出气管异物。鼻部可截住较大颗粒,较小者在曲折气道中撞击粘附在管壁上,最小的进入终末部分也被巨噬细胞吞噬，并向上运至支气管中有纤毛部位，连同这里被粘附的颗粒一同向上运，最后进入口咽，或被咽下或吐出，还有一部分被咳出。,（3）肺功能还有一个特点，即通气和血流灌注两者必须紧密配合。否则即使总的通气量和血流量均在正常范围内，如果血流良好的部分却通气不足(如肺炎或肺不张)，则通气良好的部分并不能代偿过来。因为正常肺泡中血氧已接近饱和，再增加通气并不能增加多少血氧。CO2可通过增加通气而大量外排,因而肺气肿和哮喘时经常出现努力呼吸，虽缺氧明显却可无CO2储留。,二、呼吸系统的疾病,呼吸系统疾病有感冒、肺炎、气管炎、哮喘、肺结核、尘肺若得不到及时控制或病情迁延恶化，将发展成为肺心病、肺气肿、呼吸衰竭、心衰、肺癌等。与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础。,（一）呼吸系统疾病的病史,1、了解对肺部有毒性物质的职业和个人史，如是否接触各种无机、有机粉尘、空调机；2、询问吸烟史时,应包括有年、包数等的定量记载；3、有无生食食物而感染肺吸虫病史；4、是否使用可致肺部病变的某些药物，如 乙胺碘酮可能引起肺纤维化；-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛；氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；5、遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。,（二）呼吸系统疾病的症状,呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣 、胸痛等症状。虽为一般肺部所共有，但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。,1、咳嗽。（1）急性发作的刺激性咳常为上呼吸道炎引起。（2）若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。（3）慢性支气管炎时咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。（4）体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。（5）支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调的阻塞性咳嗽。（6）阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现。（7）晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。,2、咳痰痰的性质、量、气味等，对诊断有一定帮助。（1）慢支咳白色泡沫或粘液痰；（2）支气管扩张、肺脓肿痰呈黄色脓性，且量多；伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭；（3）肺水肿咳粉红色稀薄泡沫痰；（4）肺阿米巴病痰呈咖啡色，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关 。,3、咯血咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。（1）肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；（2）支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环）或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，24h达300ml以上.此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。,4、呼吸困难（按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性）（1）急性气急伴胸闷常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞。（2）左心衰竭者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。（3）慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病（4）支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。（5）呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；（6）哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音,5、胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生疼痛。（1）胸痛伴高热，考虑肺炎。（2）肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。（3）应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、肋间神经痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,（三）体征,由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。1、气管支气管病变以干湿啰音为主；2、肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；3、胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。 4、胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾）；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指。,（四）呼吸系统疾病所致精神症状,几乎所有严重的呼吸系统疾病都产生精神症状。表现为焦虑、低氧血症和高碳酸血症。低氧血症可影响判断能力、记忆甚至导致智能障碍与意识障碍。中度高碳酸血症引起头痛、头晕、冷漠、健忘。重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。慢性阻塞性呼吸系统疾病病人常见焦虑症状，且多数是惊恐障碍，严重的的还常伴有抑郁症。,三、呼吸系统疾病的实验室和其他检查,（一）血液检查 呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染；外源性哮喘患者75%有lgE升高，可排除寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。（二）抗原皮肤试验哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗，对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。,（三）痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞25个为相对污染少的痰标本；若经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值；作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。 （四）胸液检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。,（五）影像学检查 胸部透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。CT能进一步明确病变部位、 性质以及有关气管支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天或获得性的病变。,（六）支气管镜 硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等。作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物，诊治咯血。经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤，借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。,（七）呼吸功能测定通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度，如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。(八)超声检查作胸腔积液定位指导穿刺抽液,四、呼吸系统疾病抗生素的使用,抗生素在临床上应用特点：1、量大、品种多、更新快；2、联合用药日趋增多。各类药品之间相互关系复杂。3、预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性成逐年上升势头。,（一）抗菌素的分类,抗菌素按其作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉素族；静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。,（二）联合使用,联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。现代临床药理学认为，联合使用抗生素可以出现以下四种情况：1、增强作用（协同）：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和；2、相加作用（累加）：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和；3、无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果；4、拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。,1、繁殖期杀菌剂 +静止期杀菌剂 ,这类组合是最佳组合 ,可起到抗菌药物间的协同作用 ,其治疗效果可收到 1+ 1 2的效果。2、繁殖期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂。一般情况下不这样使用 ,因为此二类药物联合 ,可能产生拮抗，但在某些特定的情况下，如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时 ,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。再如 ,当院内感染是由于医用装置 (如呼吸机的应用、静脉导管或气管插管等 )所引起细菌的生物被膜病 ,则可先用红霉素、克拉霉素去穿透细菌生物被膜 ,再联用新氟喹诺酮类药物或-内酰胺类则可达到好的杀菌效力。,3、静止期杀菌剂 +繁殖期抑菌剂。该种联合则应先用繁殖期抑菌剂 ,再用静止期杀菌剂 ,方可收到二药相加或协同的疗效 ,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。4、繁殖期抑菌剂 +静止期抑菌剂 ,可起到累加的效果。5、繁殖期杀菌剂 +静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂 ,再给静止期抑菌剂 ,则二者联合用药为无关。但顺序反之 ,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。临床上常看到一些医师喜欢用一代头孢菌素加三代头孢菌素的用药方式。这种情况的联合用药效果则要看它们作用于细菌的青霉素结合蛋白 ()是否相同 ,如靶点相同,则产生竞争性抑制 ,显示出拮抗的效果 ;反之 ,则可能为协同或相加的作用。,总结：1、两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生增强作用的机会较多.青霉素联用庆大霉素；克林霉素联用红霉素；头孢霉素联用氯霉素；这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的细胞壁合成，庆大霉素、红霉素和氯霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。,2、两种抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用。红霉素联用氯霉素；红霉素联用四环素；四环素联用氯霉素。这些抗生素联合使用后之所以表现为相加作用，主要是由于它们均是通过抑制敏感细菌蛋白质合成的快速抑菌剂。,3、杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，一般多表现为无关作用或拮抗作用。青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用最强；而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则可导致青霉素“无菌可杀”，无形中削弱了青霉素的杀菌能力，反之亦然。,两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%10%。繁殖期杀菌剂与静止杀菌剂联用后协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用；快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。,另外，还需要注意抗菌药物的药代动力学 ()和药效学 ()间的关系抗菌药物的药效学是指研究抗菌药物对病原菌作用的量效关系 ,其指标为最低抑菌浓度 ()、最低杀菌浓度 ()、抗菌素后效应 ()以及5 0与5 0 /5 0 (疗效指数)。抗菌药物的体内疗效与药物到达感染部位的量有直接关系。一般情况下 ,药物在感染部位的浓度与血药浓度呈正相关。由此可见 ,/是判断抗菌药物疗效的基础。各种体内、体外研究试验结果已经证明只有游离的抗菌药物才能在体内发挥杀菌或抑菌作用。其杀菌作用有两种模式 ,即时间依赖性与浓度依赖性。,