呼吸系统及抗生素的临床使用
61页1、呼吸系统及抗生素的临床使用,全科医学分会北京广仁医院张晓林,目 录,1、呼吸系统的特点(1)呼吸系统的组成及划分(2)呼吸系统的特点2、呼吸系统的疾病特点(1)病史(2)症状(3)体征3、呼吸系统疾病的实验室和其他检查4、呼吸系统疾病的抗生素使用,一、呼吸系统的特点,1、呼吸系统组成及划分,呼吸系统是执行机体和外界进行气体交换的器官,由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管.临床上将鼻腔、咽、喉叫上呼吸道;气管和支气管叫下呼吸道,呼吸道的壁内有骨或软骨支持,以保证气流的畅通。,2、呼吸系统特点,(1)呼吸道为双向通道,空气在其中往复运动,这带来一个死腔气问题。例如一次吸入500毫升,真正进入肺泡实现气体交换的只是其中一部分(350毫升),另一部分在吸气末仍滞留气道中的称死腔气(150毫升)。当呼吸变浅时,死腔气占的比例将增大。(2)双向管道形成的是盲管系统,这使进入的异物也不易排出气管异物。鼻部可截住较大颗粒,较小者在曲折气道中撞击粘附在管壁上,最小的进入终末部分也被巨噬细胞吞噬,并向上运至支气管中有纤毛部位,连同这里被粘附的颗粒一同向上运,最后进入口咽,或被咽下或吐出,
2、还有一部分被咳出。,(3)肺功能还有一个特点,即通气和血流灌注两者必须紧密配合。否则即使总的通气量和血流量均在正常范围内,如果血流良好的部分却通气不足(如肺炎或肺不张),则通气良好的部分并不能代偿过来。因为正常肺泡中血氧已接近饱和,再增加通气并不能增加多少血氧。CO2可通过增加通气而大量外排,因而肺气肿和哮喘时经常出现努力呼吸,虽缺氧明显却可无CO2储留。,二、呼吸系统的疾病,呼吸系统疾病有感冒、肺炎、气管炎、哮喘、肺结核、尘肺若得不到及时控制或病情迁延恶化,将发展成为肺心病、肺气肿、呼吸衰竭、心衰、肺癌等。与其他系统疾病一样,周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础。,(一)呼吸系统疾病的病史,1、了解对肺部有毒性物质的职业和个人史,如是否接触各种无机、有机粉尘、空调机;2、询问吸烟史时,应包括有年、包数等的定量记载;3、有无生食食物而感染肺吸虫病史;4、是否使用可致肺部病变的某些药物,如 乙胺碘酮可能引起肺纤维化;-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛;氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;5、遗传性疾病,如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。,(二)呼吸系统疾病的症状,呼吸系
3、统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣 、胸痛等症状。虽为一般肺部所共有,但仍各有一定的特点,可能为诊断提供参考。,1、咳嗽。(1)急性发作的刺激性咳常为上呼吸道炎引起。(2)若伴有发热、声嘶,常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。(3)慢性支气管炎时咳嗽多在寒冷天发作,气候转暖时缓解。(4)体位改变时咳痰加剧,常见于肺脓肿、支气管扩张。(5)支气管癌初期出现干咳,当肿瘤增大阻塞气道,出现高音调的阻塞性咳嗽。(6)阵发性咳嗽可为支气管哮喘的一种表现。(7)晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。,2、咳痰痰的性质、量、气味等,对诊断有一定帮助。(1)慢支咳白色泡沫或粘液痰;(2)支气管扩张、肺脓肿痰呈黄色脓性,且量多;伴厌氧菌感染时,脓痰有恶臭;(3)肺水肿咳粉红色稀薄泡沫痰;(4)肺阿米巴病痰呈咖啡色,且出现体温升高,可能与支气管引流不畅有关 。,3、咯血咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。(1)肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见;(2)支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤(体循环)或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血,24h达300ml以上.此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别
4、。,4、呼吸困难(按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性)(1)急性气急伴胸闷常提示肺炎、气胸、胸腔积液,应注意肺梗塞。(2)左心衰竭者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。(3)慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病(4)支气管哮喘发作时,出现呼气性呼吸困难,且伴哮鸣音,缓解时可消失,下次发作时又复出现。(5)呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄,出现吸气性喘鸣音;(6)哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛,则引起呼气性哮鸣音,5、胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时,方发生疼痛。(1)胸痛伴高热,考虑肺炎。(2)肺癌侵及胸壁层胸膜或骨,出现隐痛,持续加剧,乃至刀割样痛。(3)应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别,如心绞痛、肋间神经痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。,(三)体征,由于病变的性质、范围不同,胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。1、气管支气管病变以干湿啰音为主;2、肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变,如大片炎变呈实变体征;3、胸腔积液、气胸、或肺不
5、张可出现相应的体征,可伴有气管的移位。 4、胸部疾患可伴有肺外的表现,常见的有支气管肺和胸膜化脓性病变的杵状指(趾);某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指。,(四)呼吸系统疾病所致精神症状,几乎所有严重的呼吸系统疾病都产生精神症状。表现为焦虑、低氧血症和高碳酸血症。低氧血症可影响判断能力、记忆甚至导致智能障碍与意识障碍。中度高碳酸血症引起头痛、头晕、冷漠、健忘。重度高碳酸血症可导致木僵或昏迷。慢性阻塞性呼吸系统疾病病人常见焦虑症状,且多数是惊恐障碍,严重的的还常伴有抑郁症。,三、呼吸系统疾病的实验室和其他检查,(一)血液检查 呼吸系统感染时,常规血白细胞和中性粒细胞增加,有时还伴有毒性颗粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染;外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生虫感染;其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等,对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。(二)抗原皮肤试验哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗,对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染,并不能肯定患病。,(三)痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞25个为相对污染少的
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