（优质）专业解读-皮肤科痤疮用药建议及治疗细节

痤疮用药建议及治疗细节 痤疮是累及毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病，1224 岁人群的痤疮发病率高达 85%。此病可影响患者自我形象，造成负面心理影响，甚至严重影响生活质量。痤疮的治疗目标是抑制毛囊过度增生角化过度、皮脂分泌增多及痤疮丙酸杆菌增殖和炎症。应根据痤疮的严重程度和皮损类型、药物有效性和耐受性、痤疮治疗史及其他因素个体化选择痤疮治疗方案。虽然治疗方案众多，但临床上缺少一定的规范。本文在此结合国际指南等高质量研究证据的基础上，总结寻常痤疮的药物治疗选择，为临床医生治疗痤疮提供合理的用药靠谱的指导。用药指导概述非炎性痤疮（粉刺型痤疮）建议首选外用维 A 酸类，其次为过氧苯甲酰。轻中度痤疮建议外用维 A 酸和外用抗菌药物。中重度炎症性痤疮建议选择外用维 A 酸、外用抗菌药物和口服抗生素治疗，而不是单纯外用药物治疗。常用的痤疮外用制剂包括维 A 酸类、过氧化苯甲酰和抗生素。维 A 酸类的替代药物为壬二酸和水杨酸。其中还有数种复方制剂，如抗生素/过氧化苯甲酰复方制剂、维 A 酸类/过氧化苯甲酰复方制剂和维 A 酸类/抗生素复方制剂。用于治疗痤疮的口服抗生素包括四环素、多西环素、米诺环素、红霉素、复方新诺明、克林霉素和阿奇霉素等。其中多西环素和米诺环素最重要也最为常用。对于特殊女性患者，可考虑口服避孕药或螺内酯，口服避孕药有炔雌醇-左炔诺孕酮、炔雌醇-屈螺酮及炔雌醇-诺孕酮等。对于严重痤疮或治疗抵抗的较轻度痤疮，亦可考虑口服异维 A 酸。外用维 A 酸类包括外用维 A 酸、阿达帕林和他扎罗汀，后两者疗效更佳。外用维 A 酸类能使改善毛囊角化过度、溶解粉刺、减少毛囊闭塞，且有抗炎作用，因此各种痤疮均可使用，应作为大多数患者的初始治疗之一。同样也能用于维持治疗，可预防微小粉刺形成并减少长时间使用抗生素，在停用口服治疗后能维持皮损的清除作用。此外，此类药物还能加速有助于消退痤疮诱导的炎症后色素沉着的消退。不能耐受维 A 酸类的患者，可考虑 0.5%2% 水杨酸或 20% 壬二酸，但效果更弱。外用抗菌药物外用抗菌药物可减少定植于皮肤的痤疮丙酸杆菌数量，减轻痤疮的炎症反应。最常用的外用抗菌药物包括过氧苯甲酰、克林霉素和红霉素。过氧苯甲酰还能溶解粉刺，治疗 812 周后疗效最显著。克林霉素是目前治疗痤疮的首选外用抗生素，疗效优于红霉素，因后者更容易产生耐药。外用抗菌药物联用维 A 酸类药物似乎比单用其中任何一种药物都更有效。此外，为减少耐药发生，需要避免单用抗生素。尚未发现痤疮丙酸杆菌对过氧苯甲酰耐药，因此过氧苯甲酰联合外用或口服抗生素能减少抗生素耐药的发生风险并提高治疗效果。对于某些患者，外用维 A 酸单用可能不足以维持临床改善，可加入含过氧苯甲酰的抗菌药物。不过，过氧苯甲酰对维 A 酸有氧化作用，需错开使用（例如一早一晚）。口服抗生素中重度及外用治疗疗效不佳的炎性痤疮常需在使用上述外用药物基础上增加口服抗生素。最常用的是四环素类抗生素，尤其是多西环素和米诺环素，后两者耐受性好，同时具有抗菌和抗炎作用，且痤疮丙酸杆菌耐药率低于红霉素和四环素。临床应尽量避免发生耐药，可能降低耐药的措施是：仅在必要时才采用抗生素、使用同种抗生素（只要有效）、避免单用抗生素、尽量避免将抗生素用于维持治疗、联用过氧苯甲酰或外用维 A 酸类药物、可考虑使用亚抑菌剂量。因此，建议口服抗生素治疗时间最好不超过 34 个月，同时外用维 A 酸类药物以帮助抗生素停药，停药后再以外用维 A 酸类药物等维持治疗。大环内酯类抗生素（红霉素和阿奇霉素）为替代选择，不过红霉素抗炎活性不如四环素类，仅建议用于禁用四环素类药物的患者。因耐药风险高，痤疮常规治疗也较少选用阿奇霉素。同时也不鼓励常规使用除四环素类和大环内酯类以外的其他抗生素。异维 A 酸口服异维 A 酸可减少皮脂分泌、痤疮皮损及痤疮瘢痕，同时可减少焦虑及抑郁症状，因此治疗重度顽固性结节型痤疮有效，也可用于对其他治疗抵抗、停用抗生素后迅速复发或瘢痕形成风险大的较轻度痤疮。口服异维 A 酸可单药治疗，可考虑以 0.5mg/kg/d 作为治疗起始剂量，若可耐受，1 月后增加至全剂量 1mg/kg/d（此剂量下复发率更低、再次治疗比例更小），直到累积剂量达 120150mg/kg，疗程通常为 20 周左右。用药前需高度留意育龄期及备孕人群，因药物有致畸性，育龄期女性或其配偶在服药期间及服药前后 3 月内应严格避孕。激素治疗主要指口服避孕药（含雌激素及孕酮成分）和螺内酯。其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用，此外还可减少 5- 还原酶活性并阻断雄激素受体，临床上可减少粉刺及炎性皮损数目。女性中重度痤疮可考虑口服激素治疗（联合治疗）或代替口服抗生素（单药治疗）。不过口服激素治疗起效慢，可能在治疗第 3 周期末才有显著改善，因此治疗初期更建议与其他药物联合。治疗细节痤疮治疗还有众多细节，在此罗列部分要点：患者治疗依从性高可显著改善痤疮治疗效果。外用复方制剂或每日 1 次的药物更具便利性，能提高患者依从性。痤疮患者应避免使用刺激性护肤品、致粉刺护肤品和化妆品。对于痤疮诱发的炎症后色素沉着，可优先考虑外用维 A 酸类药物。其他可能有益的是壬二酸、氢醌或化学剥脱。9 岁以下儿童应避免使用四环素类抗生素。妊娠期痤疮患者在权衡治疗的利弊后可以考虑口服或外用红霉素（孕 B）、外用克林霉素（孕 B）或外用壬二酸（孕 B）。避免使用维 A 酸（孕 C）、阿达帕林（孕 C）和他扎罗汀（孕 X）。