《康复医学》教学课件 脊髓损伤的康复PPT课件2

脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury n 广西医科大学第一附属医院n 西院康复医学科n 周开斌n 1200746脊柱的结构12007461200746章节要求n1.掌握：脊髓损伤的临床特征，损伤神经平面、运动平面、感觉平面及损伤程度的评定（运动关键肌、感觉关键点）n2.熟悉：脊髓损伤引起的系列变化和功能障碍；运动和感觉评分；急性期和恢复期的康复方法；并发症及其处理n3了解：流行病学及生理病理，心理障碍、心肺功能、性功能平等及功能恢复的预测以及急性期的临床处理原则1200746n基本概念和概述n康复评定n康复治疗n其他问题（并发症处理和康复教育等）1200746脊髓损伤的概念(SCI)n是指由于各种原因引起的脊髓结构(configuration)、功能(function)的损害，造成损伤水平以下运动(motor)、感觉(sensory)、自主神经（parasympathetic system）功能障碍。n截瘫（paraplegia）、四肢瘫（tetraplegia）：胸段以下脊髓损伤未累及上肢时为截瘫、颈髓损伤为四肢瘫。n根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性及非外伤性脊髓损伤。120074612007461200746脊髓损伤的流行病学（epidemiology）n发病率和患病数：30- 40 /100万n年龄与性别：40岁以下占80%，男性为女性的4倍左右。n病因（外伤性）：交通事故44.5%，跌倒18.1%，暴力行为16.6%，运动损伤12.7%（国内主要以高处坠落、砸伤和交通事故为主）n 1200746脊髓损伤的临床特征（clinic character）n损伤程度：完全性和不完全性。n损伤平面：截瘫和四肢瘫。n主要的临床特征为：脊髓休克(spinal shock)、运动和感觉障碍(motor and sensory obstruction)、体温控制障碍、痉挛(spasm)、排便功能障碍（disfunction of defecate）、性功能障碍等。 n脊髓损伤早期(伤后312小时)的改变仅限于中央灰质的出血，而白质中的神经轴突尚无明显改变，6小时后灰质出血增多，白质水肿，12小时后白质出现出血灶。因此争取伤后6小时内进行抢救是脊髓恢复的最佳时期。若在6小时内不能治疗，也应力争在24小时内给予治疗。1200746临床综合症-中央束综合征ncentral cord syndrome n常见于脊髓血管损伤 n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周 n造成上肢神经受累重于下肢 n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹1200746临床综合症-半切综合征nBrown-sequard syndrome n常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉- n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失1200746临床综合症-前束综合征nanterior cord syndrome n脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在1200746临床综合症-后束综合征nposterior cord syndrome n脊髓后部损伤 n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在 n此症最为少见1200746临床综合症-脊髓圆锥综合征nconus medullaris syndrome n脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n膀胱、肠道和下肢反射消失 n偶尔可以保留骶段反射 n（球肛门反射和排尿反射）1200746临床综合症-马尾综合征ncauda equina symdrome n椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁1200746临床综合征-脊髓震荡nspinal concusion n暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛1200746 康复评定rehabilitation evaluation1200746SCI损伤程度评判标准采用美国脊髓损伤学会(ASIA)的损伤分级n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。n-正常。感觉和运动功能正常。1200746不完全损伤（incomplete injury）n存在骶段保留：n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 n骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉n运动功能-肛门外括约肌自主收缩n完全损伤（completely injury）n无骶段保留1200746脊髓休克（spinal shock）n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 n脊髓休克不是预后征象1200746判断脊髓休克的指标n球-肛门（球海绵体反射）bulbocavernosus reflex n刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束n脊髓休克结束的另一指征是：损伤水平以下出现任何感觉运动功能或肌肉张力升高和痉挛。1200746部分保留区（zone of partial preservation，ZPP）n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节（脊髓损伤平面与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段）n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面n本术语只用于完全性损伤1200746损伤水平的评定（injury level evaluation）n神经损伤水平（nerve injury level）是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。n注意：1、脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1运动平面难以确定，主要以感觉平面来确定。n2、运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。n3、确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。n4、左右可能不一致，应分别记录。1200746神经平面评估n关键肌(key muscle) n关键点(key point)。 n采用积分方式-严重程度横向比较n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加 n正常者两侧总积分为100分1200746运动损伤平面n最低的正常运动平面 n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面 n该平面以上的关键肌肌力必须正常1200746上肢关键肌（key muscle of upper limb）nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) nC7 伸肘肌(肱三头肌)nC8 中指屈指肌(指深屈肌) nT1 小指外展肌(小指外展肌)1200746下肢关键肌（key muscle of lower limb）nL2 屈髋肌(髂腰肌)nL3 伸膝肌(股四头肌) nL4 踝背伸肌(胫前肌)nL5 长伸趾肌(趾长伸肌) nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)1200746运动评分法（motor scores, MS）n右侧评分 平面 代表肌群 左侧评分n5 C5 屈肘肌 5 n C6 伸腕肌n C7 伸肘肌n C8 中指屈指肌n T1 小指外展肌 n L2 屈髋肌 n L3 伸膝肌n L4 踝背伸肌n L5 长伸趾肌n S1 踝跖屈肌n50(分) 50(分)1200746感觉关键点n身体两侧各28对皮区关键点n检查：针刺觉和轻触觉 n缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 n正常者两侧感觉总积分为112分n选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指1200746脊髓损伤评定 关键感觉点 芝加哥：美国脊髓损伤学会，1996nC2：枕骨隆突nC3：锁骨上窝nC4：肩锁关节n 顶部nC5：肘窝桡侧nC6：拇指nC7：中指nC8：小指nT1：肘窝尺侧nT2：腋窝顶点nT3：第3肋间nT4：第4肋间(乳头)nT5：第5肋间 (T4-T6中点)nT6：第6肋间（剑突）nT7：第7肋间(T6-T8中点)nT8：第8肋间(T7-T9中点)nT9：第9肋间(T8-T10中点)nT10:第10肋间(脐水平）nT11:第11肋间(T10-T12中点)nT12：腹股沟韧带中点nL1：T12-L1中点nL2：大腿前中部nL3：股骨内上髁nL4：内踝nL5：足背第3跖趾n 关节nS1：足跟外侧nS2:腘窝中点nS3:坐骨结节nS45:肛门周围12007461200746痉挛评定（spasticity）n采用改良Ashworth量表n徒手牵拉、全关节范围、被动运动1200746ADL评定(activity of daily living measurement)n截瘫可用改良Barthel指数（100分）n四肢瘫可用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）（40分）1200746脊髓损伤常用的评定n神经平面评定（感觉损害平面、运动损害平面）（关键肌和关键感觉点）n损伤程度评定（ASIA残损分级，A,B,C,D,E）n运动评分(左右或上下肢体共100分)n感觉评分（针刺、轻触觉，最高224分）n日常生活能力评分（BMI,QIF）n脊髓损伤康复目标基本确定（功能恢复预测）1200746脊髓休克 球海绵体反射 肛管粘膜反射+= 合计+=运动得分 完全性 不完全性 左 右SCI平面 感觉 运动 左 右部分保留区 感觉 运动1200746n 1200746脊髓损伤的预测n损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类nC1-3 完全依赖 轮椅nC4 大部分依赖 轮椅nC5 桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 nC6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具nC7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车nC8T4 ADL自立、轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐nT5T8 同上，可应用支具治疗性步行 同上nT9T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐nL1 同上，家庭内支具功能性步行 同上nL2 同上，社区内支具功能性步行 同上nL3 同上，肘拐社区内支具功能步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐nL4 同上，可驾驶汽车可不需轮椅 同上nL5S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具12007461200746脊髓损伤的直接后果n身体瘫痪-不能活动 n感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 n骨关节功能障碍 n大小便控制障碍 n性功能障碍n自主神经功能障碍1200746脊髓损伤的间接结果n压疮(pressure sore)n挛缩(spasticity)n疼痛(pain) n感染(infect)n结石(lithic)n心理障碍1200746面临新的挑战康复n如何长期护理脊髓损伤患者？n如何提高他们的生活自理能力和生活质量？n如何使他们重返社会？1200746脊髓损伤的康复途径n功能训练 (functional training)n提高肌肉收缩力量 n改善关节活动 n提高膀胱功能 n代偿适应 (compensatory)n矫形器应用n清洁导尿n拐 n轮椅1200746康复治疗内容(Rehabilitation treatment)n康复护理(rehabilitation nursing)n作业治疗(occupational therapy)n假肢与矫形器应用(