ASV机制与应用

ASVASV(Adaptive (Adaptive Support Support Ventilation)Ventilation)工作原理与临床应用工作原理与临床应用控制面板监测参数报警参数控制阀 呼吸机 工作基本原理混合器不同呼吸模式设定参数的区别 肺泡通气呼吸机支持氧合部分CMVSIMVPCVSpontVtTpRatePsupPinspTiETSTePEEPFiO2传统模式不同呼吸模式设定参数的区别 CMVConventional SIMV 传统模式 PCVPSV发展转变肺泡通气VtTpRatePsupPinspTiTePEEPFiO2氧合PEEPASVVAFiO2用 %MV 替换其他参数为什么提出为什么提出ASV模式模式？ 在在MMV基础之上发展而来。基础之上发展而来。 MMV的一些缺陷：的一些缺陷： MMV在浅快呼吸病人，在浅快呼吸病人，f很高而很高而VT却很小却很小. 另一面，另一面，f很低很低VT很高也会在很高也会在MMV上出现上出现. MMV不会去自动调不会去自动调PS. ASV以保证病人分钟通气量为目标，以以保证病人分钟通气量为目标，以PSIMV为为 基础基础(而不是而不是V-SIMV). ASV是双重控制近似于是双重控制近似于MMV+P-SIMV+Auto PS的的智能化自动化的通气模式智能化自动化的通气模式.在自主呼吸时会自动调节压力支持（在自主呼吸时会自动调节压力支持（PSV）水平，保）水平，保证有效分钟通气支持是证有效分钟通气支持是ASV的精华所在及优越之处！的精华所在及优越之处！针对问题设计模式针对问题设计模式保持一个预置的最小分钟通气保持一个预置的最小分钟通气促进自主呼吸促进自主呼吸防止浅快呼吸防止浅快呼吸防止防止AutoPEEP防止极度危险通气防止极度危险通气在自主呼吸停止时，提供控制通气在自主呼吸停止时，提供控制通气自主呼吸出现时，给予支持通气自主呼吸出现时，给予支持通气所有通气都是在高压上限所有通气都是在高压上限10cmH2O与与PEEP之间之间压压力下进行的力下进行的ASV只是一种工具，不要影响医师临床判断只是一种工具，不要影响医师临床判断ASV的特点：的特点：ASV为病人提供最佳通气，使病人附加呼吸功最少为病人提供最佳通气，使病人附加呼吸功最少持续监测病人每一次呼吸的各项指标,当肺顺应性、气道阻力及自主呼吸状况改变时,ASV重新计算最佳通气频率及气道压力,以达到最佳通气方式,并逐渐引导病人进入脱机状态。ASV从开始就自动地引导病人走向脱机从开始就自动地引导病人走向脱机若病人停止呼吸,ASV自动提供最低分钟通气量MMV;若病人恢复自主呼吸,此时的每分钟通气量MV高于MMV,ASV逐渐降低呼吸频率及吸气压力水平逐渐降低呼吸频率及吸气压力水平,从而病人逐渐进入脱机阶段从而病人逐渐进入脱机阶段。ASV可用于病人从指令性通气到自主呼吸的整个阶段可用于病人从指令性通气到自主呼吸的整个阶段若病人呼吸停止时,ASV可自动进入指令性通气;而当自主呼吸恢复时,ASV自动进入支持通气阶段。ASV避免气道压力伤、容量伤避免气道压力伤、容量伤 、呼吸急促及Auto-peepASV以最以最低的气道压力,最佳的呼吸频率，最小呼吸附加作功来保证病人通气需求。适应性支持通气 ASV Adaptive Support VentilationAssess patient检测病人保证病人有效的分钟通气量 Minute VolumeAdjust Pinsp&mand f to meet target调节吸气压力和指令频率 而达到目标Calculate optimal pattern计算最佳通气频率和潮气量ASV工作方式的描述工作方式的描述1) Calculates optimal Vt and rate 计算最佳计算最佳Vt与与f2) Applies lung-protective rules 获得肺保护范围获得肺保护范围3) Selects appropriate mode (spont, controlled) 选择适当模式选择适当模式4) Adjusts Pinsp to achieve Vt 调整调整Pinsp 获得理想获得理想Vt5) Adjusts rate to achieve optimal rate 调整频率达到理想频率调整频率达到理想频率Repeat steps 1-5 every breath重复工作PinspfmechTiPEEPFiO2VentilatorASV临床应用临床应用临床准备上机临床准备上机ASV模式模式设定压力限制、体重、分钟通气量设定压力限制、体重、分钟通气量病人通气一段时间病人通气一段时间设置适当的报警域值设置适当的报警域值 调整分钟调整分钟通气百分比通气百分比检查血气分析、临床状态，观察吸气压力、检查血气分析、临床状态，观察吸气压力、 控制呼吸频率、自主呼吸频率的趋势控制呼吸频率、自主呼吸频率的趋势NO观察自主呼吸频率、观察自主呼吸频率、检查血气分析是否正常检查血气分析是否正常Yes考虑增加分钟考虑增加分钟通气百分比通气百分比NO吸气压力是否吸气压力是否 8cmH2OYes结合其它撤机因素考虑撤机结合其它撤机因素考虑撤机ASV模式相关技术参数模式相关技术参数工作特性：工作特性： 呼吸调节时间（稳定状态的呼吸调节时间（稳定状态的90） 1 min (指从一个极端到另一个极端的最长调节时间指从一个极端到另一个极端的最长调节时间) 偏差：偏差：20 每个呼吸的最大压力变化：每个呼吸的最大压力变化：2cmH2OASV模式相关技术参数模式相关技术参数 最大最大Vt ：正常：正常MV/5，但，但 22体重体重 最小最小Vt：4.4 体重双倍死腔体重双倍死腔 最大机械频率：最大机械频率：22 bpm MinVol/100（成人）（成人） 45 bpm MinVol/100（儿童）（儿童） 总是总是30kg）：）：100ml/kg/min实际体重实际体重儿童（儿童（15kg左右）：左右）：200ml/kg/min 体重体重婴儿（婴儿（5kg左右）：左右）：300ml/kg/min 体重体重IBW: Ideal Body Weight100MinVol为正常为正常MVASV: 如何工作？以病人体重确定分钟通气量目标值以病人体重确定分钟通气量目标值2000BodyWt%MinVol1500Vt ml10000.1 L/min (adults)0.2 L/min (paed.)500MinVol L/min 曲线为目标分钟通气量值002040f bpm60其它通气方式转为其它通气方式转为ASV 调整好高压报警范围、体重、分钟通气调整好高压报警范围、体重、分钟通气 调整触发敏感度调整触发敏感度 逻辑目标分钟通气量窗口的逻辑目标分钟通气量窗口的MV%必须与之必须与之前使用方式的前使用方式的MV一致，有通气不协调另计一致，有通气不协调另计 注意定期观察报警设置并根据临床状况重注意定期观察报警设置并根据临床状况重 新设置允许的数值新设置允许的数值 设置好报警后设置好报警后ASV可完全独立工作可完全独立工作对系统死腔的补偿对系统死腔的补偿根据实际体重计算，根据实际体重计算，2.2ml/Kg 为一个标准值，是呼吸机管路的平均值为一个标准值，是呼吸机管路的平均值 增加人工鼻、或非标准管路可通过增加体重补偿增加人工鼻、或非标准管路可通过增加体重补偿 标准长度与口径管路不用补偿标准长度与口径管路不用补偿 气管导管过长需补偿气管导管过长需补偿 近端细菌过滤器与人工鼻平均增加近端细菌过滤器与人工鼻平均增加50ml以上死以上死 腔，通常增加腔，通常增加10以上体重作为修正体重以上体重作为修正体重V/Q比例失调形成的比例失调形成的死腔死腔 为肺泡死腔为肺泡死腔 通过调节通过调节MinVol进行补偿进行补偿 ASV启动后，呼吸机自动计算出理想的呼吸形式启动后，呼吸机自动计算出理想的呼吸形式 （按公式组合目标值调整吸气压力与机械频（按公式组合目标值调整吸气压力与机械频 率自率自动设定动设定VT、RR ） 计算目标达到后，机器检测的运作参数用于维持计算目标达到后，机器检测的运作参数用于维持 这一目标这一目标 必须检测动脉血气来调整必须检测动脉血气来调整MinVol，达到稳定的，达到稳定的 酸碱状态主要根据酸碱状态主要根据PaCO2MinVol与血气检测关系与血气检测关系动脉血气结果动脉血气结果正常正常高高PaCO2低低PaCO2高呼吸驱动高呼吸驱动低氧合低氧合MinVol调整调整 备注备注 无需无需 增加增加 注意吸气压力注意吸气压力 减低减低 注意平均压与氧合状态注意平均压与氧合状态 考虑增加考虑增加 镇痛、镇静与其它处理镇痛、镇静与其它处理 无需无需 增加增加PEEP/CPAP或或FiO2MinVol100%的呼吸状态的呼吸状态Pinsp101010fControl 10 000fSpont 0正常值正常值正常值正常值高高解解 释释全控制通气全控制通气支持自主呼吸，支持自主呼吸，可减低百分比可减低百分比自主呼吸为主，可撤机自主呼吸为主，可撤机呼吸困难，增加呼吸困难，增加百分比和其他临百分比和其他临床处理，检查有床处理，检查有无自动触发无自动触发MinVol远大于远大于100%的呼吸状态的呼吸状态Pinsp101010000fSpont 0正常值正常值正常值正常值高高解解 释释全控制通气，查血气，全控制通气，查血气，调整调整MinVol支持自主呼吸，支持自主呼吸，检查增加通气量原因，检查增加通气量原因，可减低百分比可减低百分比不支持呼吸不支持呼吸，检查通气增加原因，检查通气增加原因10呼吸困难，检查增加百分比呼吸困难，检查增加百分比考虑其他通气方式和临床处理，考虑其他通气方式和临床处理，检查有无自动触发检查有无自动触发MV过大ASV无法达到目标MV过大ASV通气效果不理想MinVol远低于100%的呼吸状态的呼吸状态Pinsp101010fControl 10000fSpont 0正常值正常值正常值正常值高高解解 释释有低通气危险，查血气，有低通气危险，查血气，增加增加MinVol呼吸肌无力，检查病人呼吸动作和呼吸肌无力，检查病人呼吸动作和血气，依此考虑减低或增加血气，依此考虑减低或增加通气量通气量自主呼吸为主，考虑撤机自主呼吸为主，考虑撤机呼吸困难，考虑增加分钟通气量和呼吸困难，考虑增加分钟通气量和临床处理，临床处理，检查有无自动触发检查有无自动触发目标分钟通气量曲线目标分钟通气量曲线肺保护定律：肺保护定律：（实质是控制（实质是控制VT和和f的组合）的组合） 操作者为操作者为ASV确定绝对的参数输入范围确定绝对的参数输入范围 机器内部计算取决于对病人的测量，较小机器内部计算取决于对病人的测量，较小 的输入范围可防止因操作失误而引起的出的输入范围可防止因操作失误而引起的出 错错。目标分钟通气量曲线目标分钟通气量曲线曲线上表示四个区域：A 高潮气量和压力B 低肺泡通气C 浅快呼吸或呼吸堆叠D 窒息通气b为安全范围为安全范围目标靶点BD5AC肺保护策略肺保护策略 (限制条件限制条件)20003 次测试呼吸1500Vt (ml)(Pmax-PEEP)*CdynAD b/min5安全范围 C20/RCexp1000500 B2*Vd0020f (b/min)4060安全窗 A S VAdjust Pinsp and Mand Rate to meet target测测得得VTSafety limits吸气压力吸气压力指令性频率指令性频率吸气压力吸气压力指令性频率指令性频率吸气压力吸气压力指令性频率指令性频率吸气压力吸气压力指令性频率指令性频率测得测得如测得高于目标则指令性降低如测得高于目标则指令性降低,反之亦然反之亦然;如测如测得潮气量得潮气量VT高于目标高于目标VT则降低吸气压力则降低吸气压力,反之亦然反之亦然。ASV 调整高潮气量限制高潮气量限制 由高压报警上限和病人体重决定由高压报警上限和病人体重决定VT 一般要求工作