低内脏灌注不变临床意义PPT课件

血流动力学监测血流动力学监测经典与创新经典与创新首都医科大学宣武医院麻醉科首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙王天龙基于组织氧合的监测阶梯基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测血流动力学监测（BPBP，HRHR，CVPCVP，PAWP,MPAPPAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCISVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVIRVEDVI，EF%)EF%)全身氧合功能监测全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)组织氧合功能监测组织氧合功能监测（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析MAP 70 110 mmHgMAP 70 110 mmHgSV 50100ml/beatSV 50100ml/beatSVI 2545ml/beat/MSVI 2545ml/beat/M2 2CO 48L/minCO 48L/minCI 2.54L/min/MCI 2.54L/min/M2 2CVP 26mmHgCVP 26mmHgPAP 25/10mmHgPAP 25/10mmHgPAWP 812mmHgPAWP 812mmHg衍生的正常值衍生的正常值 SVRI 19002400dynes-sec/cmSVRI 19002400dynes-sec/cm-5-5 PVRI 190240dynes-sec/cmPVRI 190240dynes-sec/cm-5-5血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析全身循环阻力（全身循环阻力（SVRISVRI） 1900dynes-sec/cm2500dynes-sec/cm2500dynes-sec/cm-5 -5 提示全身血管阻力高提示全身血管阻力高l如高血压，低心排指数的代偿如高血压，低心排指数的代偿肺血管阻力（肺血管阻力（PVRIPVRI） 190dynes-sec/cm240dynes-sec/cm240dynes-sec/cm-5 -5 提示肺血管阻力高提示肺血管阻力高; ;如肺高压如肺高压 原发性原发性 继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等）继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等）SVRI/PVRISVRI/PVRI的意义的意义血压（血压（BPBP）相同的数值，不同的临床意义相同的数值，不同的临床意义血压的数值大小取决于血压的数值大小取决于COCO与与SVRISVRIBP=COBP=CO SVRSVR同样数值，代表含义不同同样数值，代表含义不同 1. 1. 正常血压，正常组织灌注压力正常血压，正常组织灌注压力 2. 2. 同等血压数值：同等血压数值： 低低COCO，高，高SVRI-SVRI-内脏灌注血流内脏灌注血流 临床意义：休克代偿期，心脏衰竭临床意义：休克代偿期，心脏衰竭 高高COCO，低，低SVRI-SVRI-内脏灌注不变内脏灌注不变 临床意义：发热，脓毒血症等临床意义：发热，脓毒血症等依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析心排指数心排指数CI=SVICI=SVI HRHR 2.2L/min/m 2.2L/min/m2 2反映组织氧合受到威胁反映组织氧合受到威胁 但事实上无绝对正常值（氧耗状态）但事实上无绝对正常值（氧耗状态） 如果心率增加，尽管如果心率增加，尽管SV/SVISV/SVI低，低，CICI也也 可能是正常的可能是正常的心排指数心排指数CI=SVICI=SVI HRHR SVI25ml/beat/m SVI25ml/beat/m2 2 提示射血减弱，由于提示射血减弱，由于l不合适的前负荷（低血容量）不合适的前负荷（低血容量）l心肌收缩力减弱，如左心室衰竭心肌收缩力减弱，如左心室衰竭l阻力增加（后负荷）阻力增加（后负荷）血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析每搏量每搏量(SV)/(SV)/每搏指数每搏指数(SVI)(SVI)参数与分析参数与分析SV/SVISV/SVI是关键的血流动力学变量是关键的血流动力学变量 在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先 改变的变量之一改变的变量之一 每搏量下降可以通过心率增加代偿，维持每搏量下降可以通过心率增加代偿，维持COCO正常正常 因此，因此，COCO不是心脏射血功能降低的可靠反映不是心脏射血功能降低的可靠反映和低和低SV/SVISV/SVI相关的状况相关的状况参数与分析参数与分析心源性心源性 充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHFCHF 心肌梗塞心肌梗塞MIMI 心肌病心肌病 缺血性心脏病缺血性心脏病 心肌损伤心肌损伤 败血症的早期阶段败血症的早期阶段 心脏填塞心脏填塞 限制性心包炎限制性心包炎 肺栓塞肺栓塞 主动脉主动脉/ /二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄低血容量低血容量 胃肠道出血胃肠道出血 手术后出血手术后出血 脱水脱水 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 败血症的某个阶段败血症的某个阶段 烧伤烧伤SVISVI异常的病因判断异常的病因判断 如果如果SV/SVISV/SVI正常，心脏功能适当正常，心脏功能适当 如果如果PAWPPAWP或或CVPCVP低，而低，而SV/SVISV/SVI正常，观察正常，观察 如果如果SV/SVISV/SVI异常低，心脏功能不正常异常低，心脏功能不正常 处理十分必要，即使处理十分必要，即使PAWPPAWP和和CVPCVP正常正常 如果监测如果监测RVEDVIRVEDVI，有助于容量判断，有助于容量判断结合结合PAWP/CVP/RVEDVIPAWP/CVP/RVEDVI判断病因判断病因 如果如果PAWPPAWP和和/ /或或CVPCVP和和/ /或或RVEDVIRVEDVI低，同时低，同时SV/SVISV/SVI低低 低血容量可能（结合临床）低血容量可能（结合临床） 如果如果PAWPPAWP和和/ /或或CVPCVP和和/ /或或RVEDVIRVEDVI高，同时高，同时SV/SVISV/SVI低低 心室衰竭可能心室衰竭可能血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析中心静脉压中心静脉压 CVP-CVP-右心室前负荷右心室前负荷 如果每搏指数如果每搏指数SVISVI低，低，2mmHg6mmHg6mmHg反映右心衰竭的可能反映右心衰竭的可能肺动脉楔入压肺动脉楔入压 PAWP-PAWP-左心室前负荷左心室前负荷 如果每搏指数如果每搏指数SVISVI低，低，8mmHg12mmHg12mmHg反映左心室衰竭可能反映左心室衰竭可能 25mmHg25mmHg反映心源性肺水肿的威胁反映心源性肺水肿的威胁血流动力学监测血流动力学监测参数与分析参数与分析压力能真实反映容量状态吗？压力能真实反映容量状态吗？绝大多数情况可以绝大多数情况可以 取决于心脏功能、肺功能的状态取决于心脏功能、肺功能的状态压力不能真实反映容量状态压力不能真实反映容量状态重症及心肺功能异常的病人重症及心肺功能异常的病人压力可以预测前负荷压力可以预测前负荷CVP CVP 和前负荷反应和前负荷反应在自主呼吸的患者在自主呼吸的患者 CVPCVP降低超过降低超过2 mmHg2 mmHg预示给予前负荷会有反应预示给予前负荷会有反应 如如CVP CVP 不下降不下降, ,心输出量不会随着增加输液量而上升心输出量不会随着增加输液量而上升正压通气期间，正压通气期间，CVPCVP出现变化并不预示对前负荷有反应出现变化并不预示对前负荷有反应充盈压力异常的原因充盈压力异常的原因低低PAWPPAWP 出血出血 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失 右心室衰竭右心室衰竭 肺大块梗塞肺大块梗塞高高PAWPPAWP 左心室功能不全左心室功能不全 高血压高血压 限制性心包炎限制性心包炎低低CVPCVP 出血出血 第三间隙液体丢失第三间隙液体丢失高高CVPCVP 右心室功能不全右心室功能不全 肺高压肺高压 肺栓塞肺栓塞 填塞填塞 限制性心包炎限制性心包炎vvv 原原原原原原 因：因：因：因：因：因： 缺血缺血缺血缺血缺血缺血 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加 限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病 PEEPPEEPPEEPPEEPPEEPPEEP 心包压力增加心包压力增加心包压力增加心包压力增加心包压力增加心包压力增加 腹部压力增加腹部压力增加腹部压力增加腹部压力增加腹部压力增加腹部压力增加压压 力力（CVPCVP）140 ml 140 ml 140 ml 140 ml 容量（舒张末期）容量（舒张末期）容量（舒张末期）容量（舒张末期）7 mmHg7 mmHg7 mmHg7 mmHg3 mmHg3 mmHg3 mmHg3 mmHg压力不能预测前负荷压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系心肌顺应性改变了压力与容量关系心、肺功能异常或危重病人心、肺功能异常或危重病人CVPCVP和和PpaoPpao均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004前负荷前负荷 前负荷反应能力前负荷反应能力中心静脉压的生理限制中心静脉压的生理限制CVP CVP 仅在病态时升高仅在病态时升高有多种病因可导致有多种病因可导致CVPCVP升高升高原发右心室功能不全原发右心室功能不全肺动脉高压肺动脉高压左心室功能不全左心室功能不全心包填塞和过度充气心包填塞和过度充气血管内容量过多血管内容量过多同同PAWPPAWP一样一样, CVP, CVP绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应应自主呼吸时的自主呼吸时的CVPCVP动态变化能更好地反映右心室功能状态动态变化能更好地反映右心室功能状态脉压差（脉压差（ PPPP）在反应容量状态中的作用）在反应容量状态中的作用120120120120 40 40 40 40 454545455 5 5 5 Airway PressureAirway PressureAirway PressureAirway Pressure(cm H2O)(cm H2O)(cm H2O)(cm H2O) Arterial PressureArterial PressureArterial PressureArterial Pressure(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg) 2 seconds2 seconds Pulse Pressure (PP) = Pulse Pressure (PP) =PPmax-PPminPPmax-PPmin Systolic Pressure (SP) = Systolic Pressure (SP) =SPmax-SPminSPmax-SPminPPmaxPPmaxPPminPPminSPmaxSPmaxSPminSPminDefinitions: D Pulse Pressure & D Systolic PressureDefinitions: D Pulse Pressure & D Systolic PressureMichard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1