急诊常见脑病的诊断与鉴别诊断--刘文操山西省人民医院急诊科

急诊常见脑病急诊常见脑病诊断思路诊断思路山西省人民医院急诊科山西省人民医院急诊科刘文操刘文操脑病脑病（encephalopathyencephalopathy） 广义指任何脑器质性损害。广义指任何脑器质性损害。急急诊诊常常见见脑脑病病代谢性脑病代谢性脑病高血压脑病高血压脑病肝性脑病肝性脑病尿毒症性脑病尿毒症性脑病肺性脑病肺性脑病低糖血症性脑病低糖血症性脑病高糖血症性脑病高糖血症性脑病胰性脑病胰性脑病电解质代谢失常相关脑病综合征电解质代谢失常相关脑病综合征 代谢性脑病代谢性脑病定定义义 代代谢谢性性脑脑病病是是指指体体内内生生化化代代谢谢改改变变造造成成脑脑组组织织内内环环境境变变化化进进而而导导致致脑脑功功能能紊紊乱乱的的一一组组疾疾病病的的总总称称。代代谢谢性性脑脑病病是是一一类类可可治治性性的的疾疾病病。早早期期识识别别代代谢谢性性脑脑病病并并给给予予及及时时处处理，对病人预后极其重要。理，对病人预后极其重要。 易易于于发发生生代代谢谢性性脑脑病病者者包包括括老老年年人人、MOF、接接受受对对CNS有有毒毒性性作作用用药药物物治治疗疗及及严严重重营营养养缺缺乏乏病病人人。其其他他危危险险因因素素尚尚有有感感染染、中毒、内分泌失调等。中毒、内分泌失调等。 (metabolic encephalopathy)临床症状临床症状 1.原发病的基础上首先出现意识状态的变化，原发病的基础上首先出现意识状态的变化，这种变化可急、可缓。这种变化可急、可缓。2.2.呼吸模式的变化，病人可以有过度换气后呼吸模式的变化，病人可以有过度换气后呼吸暂停及或潮式呼吸的表现。呼吸暂停及或潮式呼吸的表现。3.3.神经系统检查可见，双瞳等大等圆，瞳孔神经系统检查可见，双瞳等大等圆，瞳孔对光反射存在，眼球运动良好，眼脑反射、对光反射存在，眼球运动良好，眼脑反射、眼前庭反射均存在。眼前庭反射均存在。4.4.可有震颤、扑翼样震颤、肌阵挛、去脑强可有震颤、扑翼样震颤、肌阵挛、去脑强直、去皮层状态等表现，有的病人可以有惊直、去皮层状态等表现，有的病人可以有惊厥发作。厥发作。 实实验验室室检检查查 血血糖糖、电电解解质质、血血气气分分析析及及肝肝、肾肾功功能能。血血、尿尿渗渗透透压压的的检检查查必必须须刻刻不不容容缓缓，CSFCSF分分析析，血血镁镁、磷磷及及血血激激素素水水平平的的检检测测也也是是必必要要的的。若若怀怀疑疑有有毒毒物物、药药物物中中毒毒，及及时时作作血血药药浓浓度度检检测测和和毒毒物物筛筛查查有有利利于于进进一一步步诊诊断。断。EEG EEG 最最常常见见的的为为在在普普遍遍性性慢慢波波为为背背景景的的情情况况下下，根根据据脑脑病病的的原原因因不不同同可可以以有有三三相相波波或或尖尖波的出现。波的出现。CT或或MRI 均不应提示脑组织有器质性损害均不应提示脑组织有器质性损害 肝性脑病肝性脑病 定义定义 是一种由严重的急性或慢性肝病引起的是一种由严重的急性或慢性肝病引起的CNS功能紊乱，是以意识障碍、行为异常为主功能紊乱，是以意识障碍、行为异常为主要临床表现的综合征。要临床表现的综合征。病因病因 肝硬化、肝癌、门腔静脉吻合术后、肝硬化、肝癌、门腔静脉吻合术后、急性重症肝炎、肝坏死，晚期血吸虫病急性重症肝炎、肝坏死，晚期血吸虫病. .诱因诱因有进食高蛋白饮食、胃肠道出血、应用过量利有进食高蛋白饮食、胃肠道出血、应用过量利尿剂、镇静剂或服用肝代谢药物尿剂、镇静剂或服用肝代谢药物、手术及各种手术及各种感染。感染。症状和体征症状和体征 1精神症状精神症状 患者可有性格改变、情绪不稳、患者可有性格改变、情绪不稳、易激惹、兴奋、欣快或淡漠、忧郁，可有幻觉、易激惹、兴奋、欣快或淡漠、忧郁，可有幻觉、妄想。在性格改变的同时或进一步发展，病人妄想。在性格改变的同时或进一步发展，病人可以表现不同程度的意识障碍，神志恍惚，反可以表现不同程度的意识障碍，神志恍惚，反应迟钝，嗜睡，随之可出现木僵状态，甚至昏应迟钝，嗜睡，随之可出现木僵状态，甚至昏迷。肝性脑病患者在意识状态改善之后，可以迷。肝性脑病患者在意识状态改善之后，可以出现注意力、认识力及记忆力的下降，尤其近出现注意力、认识力及记忆力的下降，尤其近记忆力下降比较明显记忆力下降比较明显。 2 2 2 2神经科症状神经科症状神经科症状神经科症状 （）不不不不自自自自主主主主运运运运动动动动 约约约约30%30%30%30%56565656肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病的的的的病病病病人人人人在在在在昏昏昏昏迷迷迷迷前前前前期期期期会会会会出出出出现现现现扑扑扑扑翼翼翼翼样样样样震震震震颤颤颤颤，当当当当病病病病人人人人上上上上肢肢肢肢平平平平举举举举时时时时，掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节出出出出现现现现不不不不规规规规则则则则的的的的、每每每每秒秒秒秒6 6 6 69 9 9 9次次次次、急急急急速速速速而而而而细细细细小小小小的的的的震震震震颤颤颤颤，多多多多为为为为双双双双侧侧侧侧性性性性，兴兴兴兴奋奋奋奋时时时时症症症症状状状状加加加加重重重重。此此此此外外外外，病病病病人人人人还还还还可可可可以以以以出出出出现现现现意意意意向向向向性性性性震震震震颤颤颤颤，手手手手足足足足徐徐徐徐动动动动及及及及舞舞舞舞蹈蹈蹈蹈动动动动作作作作。有有有有些些些些病病病病人可以有肌阵挛甚至抽搐。人可以有肌阵挛甚至抽搐。人可以有肌阵挛甚至抽搐。人可以有肌阵挛甚至抽搐。 （）肌肌肌肌张张张张力力力力改改改改变变变变 半半半半数数数数病病病病人人人人可可可可以以以以出出出出现现现现肌肌肌肌张张张张力力力力增增增增高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。高，肌强直甚至出现去脑强直，去皮层状态。 （）锥锥锥锥体体体体束束束束征征征征 昏昏昏昏迷迷迷迷初初初初期期期期患患患患者者者者可可可可以以以以出出出出现现现现腱腱腱腱反反反反射射射射亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。亢进，病理征阳性。可以有吸吮反射和强握反射。实实验验室室检检查查 肝肝功功能能异异常常，血血氨氨升升高高，血血清清BCAA/AAABCAA/AAA的的比比值值明明显显下下降降。血血清清尿尿素素氮氮增增高高也也可可以以，血血钾钾、钠钠、钙钙及及总总胆胆固固醇醇下下降。降。EEG 改变与病人的意识状态有关，在病改变与病人的意识状态有关，在病程初期，主要表现为双侧对称性弥漫性慢程初期，主要表现为双侧对称性弥漫性慢波，随着昏迷加深，波，随着昏迷加深，波减少，高幅慢波波减少，高幅慢波明显增多，并可出现肝性脑病特异性的三明显增多，并可出现肝性脑病特异性的三相波。相波。 尿毒症性脑病尿毒症性脑病 病因病因 慢性肾脏病，如慢性肾小球肾炎、肾慢性肾脏病，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压肾动脉硬化、先天性多囊肾、盂肾炎、高血压肾动脉硬化、先天性多囊肾、肾盂积水和结缔组织病等都可造成急慢性肾肾盂积水和结缔组织病等都可造成急慢性肾功能不良，成为尿毒症性脑病的重要病因。功能不良，成为尿毒症性脑病的重要病因。 病理生理病理生理 弥漫性脑水肿。弥漫性脑水肿。症状和体征症状和体征1 1精神和意识状态的变化精神和意识状态的变化精神和意识状态的变化精神和意识状态的变化 早期尿毒症性脑病患者早期尿毒症性脑病患者早期尿毒症性脑病患者早期尿毒症性脑病患者可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，可以出现易倦、反应迟钝、注意力不集中等症状，而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑而后可表现为淡漠、呆滞、恍惚，也可有欣快或抑郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，郁。对外界认识能力下降、定向力、记忆力均受损，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，随病程进展，可以出现嗜睡、昏迷等严重意识障碍，甚至可以出现去脑强直甚至可以出现去脑强直甚至可以出现去脑强直甚至可以出现去脑强直、去皮层状态去皮层状态去皮层状态去皮层状态 。2 2运动障碍运动障碍运动障碍运动障碍 患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、患者早期既可有震颤、扑翼样震颤、手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有手足搐搦等，随病情发展会有投掷样运动，也可有局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、局灶性或全身性癫痫大发作，也可出现肌张力增高、腱反射亢进、脑干病理反射腱反射亢进、脑干病理反射腱反射亢进、脑干病理反射腱反射亢进、脑干病理反射、四肢交替性瘫等运动四肢交替性瘫等运动四肢交替性瘫等运动四肢交替性瘫等运动功能受损的临床表现功能受损的临床表现功能受损的临床表现功能受损的临床表现 实验实验室室检查检查 血尿素氮明血尿素氮明显显升高，其他升高，其他项检查项检查如血、如血、尿常尿常规规，血清各，血清各项项生化、生化、电电解解质质水平均支持水平均支持肾肾功能不良。功能不良。 尿尿毒毒症症性性脑脑病病CSFCSF压压力力增增高高不不严严重重，蛋蛋白白质质含量可增高。含量可增高。EEGEEG检检查查 可可与与病病情情发发展展相相平平衡衡。早早期期轻轻度度精精神神障障碍碍时时EEGEEG可可正正常常，随随病病情情发发展展，表表现现为为低低电电压压且且慢慢波波活活动动较较多多，以以额额顶顶区区为为主主，当当有有肌肌阵阵挛挛、抽抽搐搐发发作作时时，EEGEEG为为弥弥漫漫性性慢慢波波，背景上出背景上出现现棘波、尖波或棘慢棘波、尖波或棘慢综综合波等。合波等。 肺性脑病肺性脑病 肺性脑病是由于慢性肺功能不全所致低肺性脑病是由于慢性肺功能不全所致低氧血症（氧血症（PaO26.7 kPa）而引起的脑弥漫性损害，而引起的脑弥漫性损害，为一种代谢性脑病为一种代谢性脑病 。病因病因 原原发发疾疾病病：慢慢性性肺肺部部疾疾病病：最最常常见见的的为为慢慢性性支支气气管管炎炎、哮哮喘喘、肺肺气气肿肿、肺肺源源性性心心脏脏病病。其其他他如如胸胸廓廓畸畸形形、重重症症结结核核、肺肺纤纤维维化化、肺肺癌等病也可成为其病因。癌等病也可成为其病因。神神经经系系统统疾疾病病: :uillainBarre综综合合征征，脑脑干干肿肿瘤瘤、脑脑干干炎炎症症、颈颈椎椎损损伤伤、进进行行性性延延髓髓麻麻痹痹、重重症症肌肌无无力力危危象象等等病病均均可可造造成成呼呼吸吸肌肌麻痹。麻痹。诱发因素：诱发因素： 急性或慢性肺急性或慢性肺感染感染。 药药物物影影响响如如异异丙丙嗪嗪、异异戊戊巴巴比比妥妥、苯苯巴巴比比妥妥、哌哌替替啶啶、吗吗啡啡等等。另另外外，长长时时间间高浓度吸氧也可触发肺性脑病的发生。高浓度吸氧也可触发肺性脑病的发生。 水和电解质平衡紊乱。水和电解质平衡紊乱。 急急性性或或慢慢性性气气道道阻阻塞塞，如如痰痰、异异物物等等堵堵塞气管、支气管。塞气管、支气管。症状和体征症状和体征 精精精精神神神神和和和和意意意意识识识识状状状状态态态态的的的的改改改改变变变变 精精精精神神神神和和和和意意意意识识识识状状状状态态态态的的的的变变变变化化化化与与与与PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2分分分分压压压压有有有有关关关关，早早早早期期期期神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为