遵义医专妇产科学教案第6章 妊娠时限异常

授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次10计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：流产临床表现及处理熟悉：流产病因，诊断，过期妊娠的概念了解：流产和过期妊娠的病理，过期妊娠的表现及处理教学要点：重点：流产的临床表现及处理 难点：流产的临床表现及处理第6章 妊娠时限异常第一节 自然流产妊娠不满 28 周 , 胎儿体重不足 100Og 而妊娠中断者 , 称为流产 , 其发病率约占妊娠总数的 10%18% 。流产发生于 12 周以前者称为早期流产 , 发生在妊娠 12 周以后者为晚期流产 , 以早期流产的发生率较高。流产若不及时处理或处理不当 , 可发生急性出血或感染 , 影响妇女健康 , 甚至威胁生命。一、病因病因染色体异常环境因素母体因素胎盘内分泌功能不足免疫因素全身疾病内分泌失调生殖器官疾病创伤二、病理变化早期流产时胚胎或胎儿先停止发育 , 而绒毛分泌雌激素及孕激素逐渐减少 , 蜕膜层逐渐发生退化 , 螺旋动脉痊孪 , 形成血栓后蜕膜层坏死出血 , 造成胚胎的绒毛退 化与子宫壁分离 , 血窦开放而出血 , 胚胎自着床处分离在宫腔内成为异物 , 刺激子宫收缩而被排出。 三、分类及临床表现 流产的主要症状是停经后出现阴道流血及腹痛。根据流产发展过程及临床表现分为以下各型 :先兆流产继续妊娠难免流产不完全流产完全流产流产的发展过程（一）先兆流产 停经后阴道少量流血 , 伴有轻度下腹部坠痛、腰酸。妇科检查子宫 颈口未开 , 子宫大小与停经周数相符 , 尿妊娠试验阳性。若胚胎正常 , 病因去除 , 流血 停止可继续妊娠。（二） 难免流产 由先兆流产发展而来 , 流产已不可避免 , 阴道流血增多 , 常超过正常月经量 , 伴下腹部阵发性疼痛加剧。妇科检查子宫颈口己开大 , 有时可见胎膜或胚胎组织物阻塞于子宫颈口 , 子宫大小与停经周数相符或偏小。有时胚胎己死于宫内 , 子宫小于孕周 , 虽无阴道流血及腹痛 , 亦属难免流产。（三）不完全流产胚胎组织部分排出 , 部分尚残留在子宫腔内 , 影响子宫收缩 , 可致反复出血 , 严重时可发生休克。妇科检查子宫小于停经周数 , 子宫颈口开大或被胎盘 组织堵塞 , 尿娃振试验阴性 , 如为阳性 , 血或尿 HCG 含量亦较孕周值低。不完全流产由于反复出血 , 易诱发感染。（四）完全流产 胚胎及附属物已全部排出 , 出血逐渐停止 , 腹痛消失 , 妇科检查子宫颈口已关闭 , 子宫接近正常大小。完全流产多发生于 8 周以前和 12 周以后的妊娠。（五）稽留流产 ( 过期流产 ) 指胚胎死亡已 2 个月以上尚未自然排出者。（六） 反复自然流产 （习惯性流产） 指连续发生自然流产 3 次或 3 次以上者 , 大多数原因不明 , 可能由于黄体功能不全、染色体异常、子宫颈内口松弛子宫形态异常、糖尿病、甲状腺功能 低下等。习惯性流产常发生在娃振同一时期 发展过程与一般流产相同。（七）感染性流产 非法堕胎致富腔感染或流产过程中有组织残留于宫腔 , 出血时间长或手术时无菌操作不严而引起宫腔感染。四、辅助诊断1. 绒毛膜促性腺激素 (HCG) 测定2.B 型超声检查 可测定胎囊大小及胎心音、胎动等 , 确定胚胎是否存活 , 用于鉴别各种不同类型的流产有实用意义。各种类型流产的诊断要点见表。各种类型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查辅助检查出血量下腹疼组织排出宫颈口子宫大小HCGB超先兆流产少轻无闭与孕周符阳有难免流产增多加剧无开相符或小阳或阴有不完全流少，或大量减轻有开小于阴或阳无完全流产少或无消失有闭接近正常阴无稽留流产多次少量轻或无无闭少于孕周阴无五、处理若能及时正确处理 , 一般无不良后果 , 若处理不当或不及时可致贫血、感染、严重者甚至可休克、死亡。( 一 ) 先兆流产1、处理原则 给予保胎 , 如经 2 周治疗症状未见改善 , 或辅助检查提示胚胎已死亡 , 应终止妊娠。2、保胎措施 （1） 一般治疗 卧床休息 , 解除思想顾虑 , 禁止性生活 , 避免不必要的阴道检查。密切观察病情 , 保持外阴清洁。（2） 药物治疗 内分泌药物治疗 : 对黄体功能不全者 , 可用黄体嗣 1020mg, 肌内注射 , 每日1次 , 可抑制宫缩 , 促使蜕膜生长 , 一般阴道出血停止 1 周后停药。 镇静药物 : 维生素E 有利于孕卵发育 ( 二 ) 难免流产 1、处理原则 应促使胚胎及其附属物迅速排出 , 以防止大出血 , 并预防感染。 2、处理措施 （1）早期 吸宫术（2）晚期 缩宫素静滴( 三 ) 不完全流产 1、 处理原则 尽快清除宫腔内残留组织制止出血。 2、 处理措施 应迅速行吸宫术或刮宫术 ,出血过多或休克 , 应先输血输液补充血容量纠正休克后再行手术 。( 四 ) 完全流产 1、处理原则 如确诊为完全流产 ,2、处理措施 休养( 五 ) 稽留流产 1、 处理原则 确诊后应及早排空子宫 , 警惕可能存在的凝血功能障碍。2、 处理措施 （1）检查凝血功能（2）提高子宫平滑肌的缩宫素的敏感性（3）早期 刮宫术（4）晚期 缩宫素静滴 ( 六 ) 习惯性流产1、处理原则 查找病因，针对病因处理2、处理措施（1）针对病因治疗,（2）按先兆流产处理( 七 ) 感染性流产 1、处理原则 迅速控制感染，尽快清除宫腔内组织2、处理措施（1）如出血不多 , 可先给抗生素控制感染 , 待体温正常 23 天后再行刮宫术。（2）若感染未控制并有活动性出血者 , 一方面静脉给予抗生素 , 一方面用卵圆钳轻轻夹出宫腔内感染的胚胎及胎盘组织 , 同时注射缩宫素以止血 , 暂不宜用刮匙搔刮宫 壁 , 以免感染扩散 , 术后继续使用抗生素 , 待感染控制后再行刮宫术 , 以彻底清除宫腔内残留组织。患者在此期间应取半卧位 , 以利于宫腔内液体流出和炎症局限 , 同时进行 床边隔。第二节 过期妊娠平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称过期妊娠。发生率占妊娠总数的3%15%。过期妊娠的围生儿患病率和死亡率均增高，并随妊娠期延长而增加。一、临床表现及病理（一）胎盘1、胎盘功能正常2、胎盘功能减退（二）羊水 逐渐减少（三）胎儿1、正常生长2、生长障碍3、胎儿宫内发育迟缓二、诊断（一）核实预产期1、核实末次月经日期，2、了解早孕反应及胎动出现的时间，进一步确定妊娠周数。3、根据产科检查4、子宫符合足月妊娠，宫颈已成熟，羊水渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。（二）辅助检查1、胎动计数2、胎盘功能检查3、B超监测三、处理1、确诊妊娠过期，应立即住院检查，决定分娩方式2、嘱孕妇左侧卧位，勤听胎心，吸氧。3、加强胎儿监护4、有以下情况之一，应立即终止妊娠（1）宫颈已成熟（2）B超发现羊水暗区小于3cm(3)胎儿窘迫（4）估计胎儿较大（5）12h胎动小于10次（6）羊水污染（7）有合并症者（五）根据母儿情况决定分娩方式1、阴道分娩2、剖宫产 胎盘功能减退、有产科指征、高龄初产妇或引产失败者，做好剖宫产术前准备工作。3、做好抢救新生儿的准备工作。 思考题1、病例分析 26岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你想到了什么？（先兆流产）2、病例分析 25岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。不全流产。迅速建立静脉通道，输液，备血，做好输血准备，以防治失血性休克。同时尽快做好清宫术的准备。术中术后注意监测病人子宫收缩情况及阴道流血量，刮出物送病理检查。）