遵义医专妇产科学教案第22章月经失调

授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：功能失调性子宫出血的临床表现、诊断、治疗熟悉：功能失调性子宫出血病因及发病机制了解：闭经的病因及诊断教学要点：重点：功能失调性子宫出血的临床表现、诊断、治疗 难点：功能失调性子宫出血的临床表现、诊断、治疗教学内容第22章 月经失调正常月经有赖于大脑皮质 -下丘脑 -垂体 -卵巢 -子宫之间的功能协调 , 若其中任何一 个环节发生异常 , 都会导致月经失调。月经失调是妇女的常见病 , 临床上可表现为月经周期和经期不规律 , 月经量异常 , 或伴有某些异常症状。常见者有功能失调性子宫出血、 闭经、痛经、更年期综合征等。第一节 功能失调性子宫出血由于神经内分泌系统调节紊乱引起的异常子宫出血 , 经妇科检查未发现明显的器质性病变 , 称之为功能失调性子宫出血 , 简称功血。临床所见 , 机体内外任何因素均可通 过大脑皮质的神经递质 , 影响下丘脑 -垂体 -卵巢辅之间的相互调节和制约机制 , 常使卵巢 功能失调、性激素分泌失常 , 影响子宫内膜的周期性变化 , 导致月经不调。按卵巢功能发生障碍的时期 , 可分为无排卵型及有排卵型两大类。一、病因及发病机制】内分泌失调 由于精神过度紧张 , 环境、气候改变 , 营养不良及其他全身性疾病等因素 , 通过大脑皮质影响下丘脑 -垂体 -卵巢轴之间相互调节制约机制 , 引起卵巢功能 失调而致性激素分泌失常 , 从而导致子宫内膜周期性变化异常 , 出现月经紊乱。青春期功血 患者的卵巢能分泌雌激素 , 血中雌二醇水平一般在正常范围内。由于下丘脑 -垂体的成熟障碍或垂体对雌激素的正反馈缺陷 , 以致不能释放足够的 LH, 在月经 中期不能形成 LH 与 FSH 的峰状分泌 ,FSH 促使卵泡发育而产生雌激素 , 卵巢不能排卵 无黄体形成 , 也不分泌孕激素而致月经紊乱。更年期 , 卵巢功能开始衰退 , 雌激素分泌相对减少 , 加之残存卵泡对促性腺激素的 反应降低 , 形成促性腺激素的升高。且因无中期 LH 的分泌高峰 , 卵巢不能排卵而致月经 不规则。生育年龄妇女 , 患功血者少见 , 但在流产或分娩后 , 由于卵巢受到轻微的干扰 , 虽 也有排卵发生 , 但由于排卵后 LH 相对不足或持久分泌 , 使黄体发育不健全或萎缩延迟及不全 , 而致月经周期及经期发生异常。二、病理( 一 ) 无排卵型功血病理变化 卵巢排卵障碍时 , 卵巢中有着各个不同发育阶段的卵泡 , 能分泌雌激素 , 雌激素的水平随着卵泡的生长萎缩而增减 , 子宫内膜亦随不同量的雌激素的作用而 发生不同程度的增长改变。可出现几种病理情况 :1、增生期子宫内膜 : 2、 子宫内膜增生过长 1) 子宫内膜囊腺型增生过长 2) 子宫内膜腺瘤型增生过长3、 萎缩型子宫内膜 ( 二 ) 有排卵型功血1、 黄体功能不全: 由于孕激素分泌量少 , 子宫内膜受孕激素的影响不足 , 不能产生正常的分泌反应 , 而且内膜的分泌反应常不一致 , 距血管近的内膜孕激素水平较高 , 分 泌反应可表现正常 , 离血管较远的区域则分泌反应不良。2、 子宫内膜不规则脱落 : 黄体发育良好 , 但萎缩过程延长。正常月经期的 24 天 , 分泌 反应的内膜已全部脱落 , 而被再生的增生反应内膜取代之。而在子宫内膜脱落不全时 , 于 月经第 56 天 , 子宫内膜中尚能见到呈分泌反应的腺体 , 腺腔呈梅花形或星形 , 腺细胞 透亮核固缩间质细胞大 , 螺旋血管退化。子宫内膜中有出血 , 增生型及分泌型的区域同 时存在。三、临床表现及诊断 ( 一 ) 无排卵型功血1、 症状 无排卵型功血可发生在妇女的各个时期 , 多数见于青春期和更年期。 月经紊乱的表现亦多种多样 , 可为接近正常的周期性出血 , 量亦正常。但多数表现为周期异常 , 经期亦异常 , 经量时多时少。如先有数周或数月短暂的停经 , 继之大量出血 , 且流血连续 23 周不易血止。一般不伴有疼痛 , 失血过多者表现贫血。2、 体查 妇检发现子宫正常 大小或稍大而软 , 两侧附件无异常。基础体温呈单相型 , 阴道脱落细胞检查无排卵周期变化 , 宫颈粘液涂片见羊齿状或不典型结晶。( 二 ) 有排卵型功血L、 黄体功能不全 : 一般表现为月经周期缩短 , 月经频发 , 月经期及量尚属正常。2、 子宫内膜不规则脱落: 表现为月经间隔时间正常 , 但经期延长 , 可长达 910 天 , 流血量多。基础体温呈双相型 , 但下降缓慢。（三）辅助检查1、诊断性刮宫诊刮检查是刮取子宫内膜进行组织病理检查以明确诊断 , 同时将内膜全部刮净可达到止血的目的 , 兼有诊断及治疗之意义。刮出物必须送病理检查。诊刮 时间选择 : 如需了解有无排卵或黄体功能是否健全 , 应于经前期或月经来潮 6 小时以内进行 ; 如果怀疑子宫内膜脱落不全 , 则应在月经的第 5 天进行。对不规则流血者 , 则任 何时候均可刮取内膜 , 应注意诊刮前用过性激素的情况。2、 基础体温3、 宫颈粘液结晶检查经前出现羊齿状结晶提示无排卵。4、 阴道脱落细胞检查5、 激素测定测定孕激素、四、治疗应注意改善全身情况 , 适当补充铁剂、维生素和蛋白质 , 必要时给予输血。出血期应注意保暖、避免过度疲劳和剧烈运动 , 保证充足的睡眠。流血时间持续长者 , 应适当给予抗生素预防和控制感染。适当应用凝血药物或子宫收缩剂以减少出血。加强锻炼 , 增强体质 , 树立对疾病治疗的信心。( 一 ) 无排卵型功血 对不同年龄的对象采用不同的治疗。青春期患者应以止血和调整周期为主 , 促使卵巢恢复功能及排卵 ; 更年期妇女止血后以调整周期、减少出血量为原则 , 不必多考虑恢复排卵功能。1. 止血(1) 刮宫 : 对于大量出血者 , 要求在 6 小时以内明显见效 ,2448 小时内止血。故开始治疗的阶段最好住院观察。先予全面诊断性刮宫 , 迅速达到止血的目的 , 刮出物送病理检查 , 以便明确诊断。(2) 性激素止血1) 雌激素 : 适用于无排卵型青春期功血。雌激素能提高患者体内雌激素水平 , 促使子宫内膜再生修复 , 从而达到止血目的。减量止血法一般采用己烯雌盼 12mg, 口服每日 23 次 , 有效者于 23 天内血 止。血止或明显减少后每 3 天减量 1 次 , 每次减量不超过原用量的 1/3, 直至维持量每日 1mg, 用维持量的时间加上血止后减量阶段的天数共计 20 天时 , 即停药。2) 孕激素 : 适用于体内有一定雌激素水平的患者 , 孕激素可使增生期或增生过长的 子宫内膜转变为分泌期 , 停药后 35 天子宫内膜脱落 , 出现撤药性出血 , 故又称 “药物性刮宫” 。流血量多者 , 可采用安宫黄体嗣减量止血 。3) 雄激素 : 雄激素能增强子宫肌组织及子宫血管及盆腔血管之张力 , 有减少子宫出 血的作用 , 但大出血时既不能立即改变子宫内膜剥脱过程 , 也不能使之迅速修复 , 故不能单独用以止血。(3) 其他止血药物 :6- 氨基己酸及止血芳酸等药物有抑制纤维蛋白溶酶的作用 , 也能 、减少出血量。 2. 调整月经周期人为使用性激素调整和控制流血的周期是治疗月经失调的一项 过渡措施。一般常用 23 个周期即应停药。(1) 人工周期 : 采取模仿正常月经周期中雌、孕激素关系的序贯给药 , 如每日己烯雌盼 0.51mg 口服 , 连续 2022 天 , 于最后 57 天 , 每日加用黄体嗣 10mg 肌注。停 药后 23 天可有撤药性出血 , 于出血的第 6 天开始重复上述用法。往往经过 23 个周 期治疗后 , 患者即能自发排卵。对青春期患者多采用此法。(2) 雌 -孕激素合并疗法 : (3) 对更年期患者 , 为达到有规律性出血而量不多之目的 , 可采用混合型口服避孕药 , 3. 促进排卵无排卵功血治愈的标准 : 对中青年患者以达到排卵为目标。无论其对当时生育功能是否需要 , 排卵标志着卵巢功能的恢复 , 往往可以避免复发或减少复发机会。(1) 氯米芬 :(2) 绒毛膜促性腺激素 : (3) 促性腺激素释放激素 :( 二 ) 有排卵型功血1. 黄体功能不全(1) 替代疗法 : 即在月经前 812 天起肌注黄体酮 1020mg, 每日一次共 5 天 , 亦可于基础体温上升后 ( 显示排卵 ) 肌注长效黄体酮 250mg1 次。(2) 绒毛膜促性腺激素 : 一般于基础体温上升后 3 天起注射 HCG1000200OU, 每日或隔日 1 次 , 共 56 次 , 有刺激及维持黄体功能的作用。2.子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）(1) 孕激素 : 与黄体功能不全用法相同 , 其作用是调节下丘脑 -垂体 -卵巢轴的反馈功能 , 使黄体及时萎缩。(2) 绒毛膜促性腺激素 : 思考题：一48岁妇女，G3P2，主诉18年前人流一次，现月经紊乱一年，末次月经10天前至今，经量较多，并感头晕，心慌。近半年常感面色潮热。妇检见：外阴，阴道正常，官颈光滑，子宫正常大小，质中，无触痛，双附件正常，基础体单相型。 1最可能的诊断是2还需做哪些辅助检查3治疗方法