遵义医专妇产科学教案第16章 妇科病史及检查

授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以 室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：妇科病史的主要内容，盆腔检查 熟悉：腹部检查 了解：一般检查教学要点：重点：妇科病史的主要内容，盆腔检查 难点：妇科病史的主要内容，盆腔检查教学内容第16章 妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。妇科病史既具有一般病历的基础内容 , 又有妇科病的特点 , 而盆腔检查更是妇科所特有的检查方法。故在采集和书写妇科病历时 , 首先必须熟悉与妇科病有关的常见症状。 第一节 妇科病史一、 病史采集方法询问病史时 , 首先要做到态度和蔼 , 语言亲切 , 从关心、体贴病人疾病痛苦出发 , 耐心倾听病人陈述 , 必要时给予适当的启发 , 但要避免暗示。对危急 病人 , 有重点地了解病情后 , 即行抢救 , 以免贻误治疗。对外院转诊者 , 应索阅病情介 绍 , 作为重要参考资料。对不能陈述病史者 , 可由了解病情的家属代诉。如遇患者有难言之隐 , 故意否认与性生活有关的情节时 , 可通过妇科检查和有关辅助检查协助诊断。二、病史内容1 一般项目 包括病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻状况、住址、入院日期、病史记录日期 , 病史陈述者。若非本人陈述 , 应注明陈述者与病人的关系。2主诉 患者就诊的主要症状及发病期限。要求重点突出 , 概括性强。通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。妇科常见症状有阴道出血、白带增多、腹部肿块、腹痛、闭经、不孕以及与分娩或计划生育手术有关的症状等。3 现病史 应详细描述疾病发病开始至就诊时发展变化及治疗经过的全过程。包括发病诱因、具体时间、起病缓急、伴随症状以及对有鉴别意义的某些症状 , 即使为阴性者也应列入现病史之内。（1） 阴道出血（2） 异常自带（3） 腹部肿块（4） 腹痛（5） 其他4月经史 初潮年龄、持续时间及周期。5婚育史 6既往史 7个人史8家族史第二节 体格检查一、 全身检查测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重外 , 特别注意第二性征发育 , 毛发分布 , 精神面貌、发育与营养状况及体态。还应注意检查头部器官、颈、乳房、甲 状腺、淋巴结、心、肺、脊柱及四肢。二、腹部检查 腹部检查是诊断妇科疾病的重要步骤 , 应按视、触、叩、听顺序检 查。注意腹部形状是否对称 , 有无隆起。触诊腹壁柔软或紧张 , 有无压痛、肌紧张及反跳痛、有无笆块。若有包块 , 应查清部位、大小、形状、软硬度及活动度、有无压痛等。 叩诊有无水波感及移动性浊音 , 昕诊有无肠鸣音 , 疑为娃振应昕诊有无胎心音、观察有无胎动等。三、盆腔检查 对女性生殖器官的检查 , 又称妇科检查。1注意事项（1） 对女性生殖器官的检查 , 首先要求医生态度严肃认真 , 关心体贴病人 , 动作轻柔、准确。每次检查者不宜超过 3 人。（2） 检查前嘱病人排空膀胱 .必要时可导尿。（3） 病人取膀胱截石位 , 腹壁放松 , 特殊情况 , 如尿瘦取膝胸卧位。危重病人可在床旁予以检查。（4） 月经期不作妇科检查 , 以防感染。如为异常出血 , 必须在严密消毒后进行。（5） 未婚妇女一般不作阴道检查 而进行直肠 -腹部诊 ( 肛腹诊 ) 。男医师进行检查时 , 需有其他医护人员在场。2 检查内容和方法（1） 外阴部检查 观察外阴的发育 , 阴毛多少和分布 , 有无畸形、炎症、赘生物 , 尿道口有无红肿 , 前庭大腺是否肿大 , 阴道口处女膜的状态等。根据病史 , 必要时需嘱患 者向下屏气 , 以了解有无阴道前后壁膨出或子宫脱垂等。（2） 阴道窥器检查 将窥阴器涂上肥皂溶液或其他润滑剂 ( 取阴道分泌物作细胞学检 查时勿涂用 , 以免影响涂片检查 , 必要时可改用生理盐水润滑 ), 沿阴道后壁插入 ：1) 视诊阴道壁2) 视诊子宫颈 :窥视完毕 , 合拢窥阴器上下两叶后取出。（3） 双合诊 指阴道和腹壁的联合检查。检查者 一子的示、中两指戎示指伸入阴道内 , 另一子在腹 部配合检查称为双合诊。1) 检查子宫 : 了解子宫的位置 、形状、大小、 硬度、活动度和有无压痛等。一般子宫位置是前倾 前屈位 , 前位较易摸到 。2) 检查附件和子宫旁组织 : 检查时将阴道内手指先后移向两侧穹窿 , 并向后上方 深触 ; 另一手在腹部相应部位配合检查 。触摸有无肿块、增厚或压痛。正常时输卵管不能触及 , 卵巢偶能扪到。若有炎症或肿瘤时 , 局部可有增厚、压痛、包块 ; 此时应了解增厚范围 , 肿块大小、形状、硬度、活动度 , 有无压痛 , 与子宫的关系等。（4） 三合诊 指经阴道、直肠、腹壁的联合检查 。将一手的示指放入阴道、中 指插入直肠 , 另一手置于下腹部配合检查。可了解后倾后屈子宫的大小和形态 , 查清子宫后方及盆腔后半部的情况 , 包括主韧带、子宫慨骨韧带、阴道直肠隔、慨骨前方及直 肠本身的情况。估计盆腔癌肿浸润盆壁的范围。（5）肛腹诊 指经直肠和腹壁的联合检查。将一手示指伸入直肠 , 另一手在腹部配合。用于检查未婚、阴道闭锁或月经期不宜做阴道检查的妇女。 3 记录 通过盆腔检查应将检查结果按下列解剖部位顺序记录之 : 外阴 发育情况及婚、产类型。有异常发现时详加描述。 阴道 是否通畅、粘膜情况 , 分泌物量、色、性状 , 有无臭味。 子宫颈 大小、硬度 , 有无廉烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血、举痛等。 子宫 位置、大小、硬度、活动度 , 有无压痛等。附件 有无块物、增厚、压痛。如有块物 , 记录其位 置、大小、硬度、表面光滑与否 , 活动度、有无压痛 ,以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录之。思考题： 1妇科病史有什么特点？2盆腔检查有哪些内容？怎样进行记录？