遵义医专妇产科学教案第12章 分娩期并发症

授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师贺小以 室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：子宫破裂和产后出血的的诊断和处理。熟悉：子宫破裂和产后出血的原因 了解：子宫破裂和产后出血的预防教学要点：重点：子宫破裂和产后出血的的诊断和处理。 难点：子宫破裂和产后出血的的诊断和处理。 教学内容第12章 分娩期并发症第一节 子宫破裂子宫破裂是指发生于妊娠晚期或分娩期的子宫体部或子宫下段的裂伤 , 是威胁母儿生命的产科严重并发症 。 由于加强了围生期保健和计划生育工作 , 近年来子宫破裂的发病率已明显降低。一、原因1 胎先露下降受阻 如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿畸形、软产道肿瘤等引起梗阻性难产 , 使胎先露下降受阻。由于子宫上段强烈收缩 , 使变薄变长的子宫下段破裂。2 子宫病变 子宫壁有手术瘫痕 ( 剖宫产术、子宫肌瘤剔除术 ); 子宫肌壁有病理改变 ( 多产、刮宫创伤、感染 ); 子宫发育不良、子宫畸形等都可引起子宫破裂。3 手术损伤 阴道助娩术不按规程操作 , 动作粗暴 ; 或器械损伤均可造成子宫破裂。4子宫收缩剂使用不当 如滥用缩宫素 , 或剂量过大 , 无人监护 , 引起强烈宫缩 ,而产道不能允许胎儿通过 , 故造成子宫破裂。二、分类按发生原因分自然破裂与损伤破裂 ; 按发生时间分娃振期破裂和分娩期破裂 ; 根据发生部位分子宫体部破裂和子宫下段破裂 ; 以破裂程度分完全破裂与不完全破裂。三、临床表现及诊断 ( 一 ) 先兆子宫破裂1. 症状 胎先露下降受阻 , 子宫强烈收缩 , 产妇下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、呼吸急促、脉搏加快。如子宫体部癫痕破裂常无典型先兆症状。2. 体征 由于子宫强直性收缩 , 子宫下段肌极度拉长变薄 , 上下段之间出现病理缩复环 , 并上升达平脐或脐部以上 , 子宫外形呈葫芦状 压痛明显。膀脱受压可出现血尿。宫缩频繁 , 使胎儿供血受阻 , 胎心改变或昕不清。( 二 ) 子宫破裂1. 症状 破裂发生的瞬间 , 产妇突然感到下腹部撕裂样剧痛 , 随即子宫收缩停止 , 产妇顿觉 舒适 , 腹痛缓解 , 但很快因内出血而出现面色苍 白、出冷汗、恶心呕吐、脉搏细弱、血压下降等 休克现象 , 并伴有少量阴道出血。2. 体征 子宫完全破裂后 , 全腹压痛、反跳 痛 , 胎体可清楚扪及 , 子宫缩小位于胎儿侧边 , 胎心音消失 , 阴道可有鲜血流出。拨露或下降的先露消失。如诊断明确 , 就不一定作阴道 检查。若子宫不完全破裂 , 休克常不明显。腹部检查子宫轮廓清楚 , 仅在破裂部位有明显 压痛 , 胎心音多数不规则或消失 , 往往并发阔韧带血肿及后腹膜血肿 , 在子宫旁一侧可触及逐渐增大的肿块 , 压痛明显。四、处理1 先兆子宫破裂立即抑制子宫收缩 , 注射镇静剂或乙隧麻醉 , 如不能经阴道助产分娩者 , 应尽快施行剖宫产术。2 子宫破裂积 极纠正休克 , 尽快剖宫取胎。根据产妇情况、破裂时间长短、破口大小、部位、有无感染以决定行子宫裂口修补术、子宫次全切除术或子宫全切除术。术 后给大量抗生素预防和控制感染 , 严重感染病例术后放置引流管。在无条件手术的地方发现子宫破裂时 , 应边抢救休克 , 边与就近医院取得联系 , 尽量及时手术。五、预防1做好计划生育工作 防止生育过多与多次刮宫 , 有剖宫产史及子宫肌瘤剔除术史 , 剥离面较广或穿透了粘膜 , 或多发性肌瘤多个切口者 , 需至少避孕 2 年以上再孕。2加强围生期保健 定期进行产前检查 , 对需剖宫产或子宫切开手术者 , 应到有条件医院分娩 , 及时发现并尽可能纠正难产因素 , 此类孕妇应提前入院待产。3 严密观察产程 产科工作者应做到认真负责 , 发现异常及时检查处理。严格掌握缩宫素的适应证、用法及注意事项。4 严格掌握手术指征 阴道助产术要按操作规程 , 掌握剖宫产术指征要严 , 尽量采用子宫下段剖宫产术。第二节 产后出血胎儿娩出后 24 小时内 , 阴道出血量超过 500ml 者 , 称为产后出血 , 多发生在产后 2 小时内。产后出血是产科常见的严重并发症 , 是产妇死亡的重要原因之一 , 应予 特别重视。一、病因 ( 一 ) 产后子宫收缩乏力 为最常见的原因 , 1. 全身因素 2. 局部因素( 二 ) 胎盘滞留 胎儿娩出后半小时 , 胎盘尚未娩出者 , 称为胎盘滞留。是产后出血的另一个重要原因。胎盘滞留有以下几种原因 :1. 胎盘剥离后滞留 2. 胎盘剥离不全较多见3. 胎盘嵌顿较少见。4. 胎盘粘连胎盘全部或部分与子宫壁粘连 , 不能自行剥离 , 称胎盘粘连。5. 胎盘植入少见。6. 胎盘残留较多见。( 三 ) 软产道损伤 由于胎儿过大 , 胎儿娩出过速或助产手术不当 , 使会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段发生裂伤。 ( 四 ) 凝血功能障碍 临床虽少见 , 但后果非常严重。可因娃振并发症 , 主要有重症 胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎稽留过久、重度娃高征及重症宫内感染等疾患 , 释放出 大量促凝血物质进入母体血循环 , 导致弥散性血管内凝血 , 消耗了大量凝血因子 , 发生产后大出血。此外产妇患有全身性出血倾向的疾病如血液病和重症肝炎、再生障碍性贫血等 , 会影响凝血功能 , 产后出血多而严重。二、临床表现及诊断失血性休克前常表现为眩晕、打呵欠、口渴、呕吐、烦躁不安 等 , 随之出冷汗、面色苍白、脉搏细弱、呼吸急促 , 血压下降等。失血引起的临床表现 决定于出血量的多少、速度、产妇身体素质及全身状况。短时内阴道大量出血超过机体 代偿功能会引起休克 , 但持续少量出血或隐性出血 , 易被忽视 , 也会带来严重后果。诊断产后出血关键在于正确判断出血原因 , 以便及时抢救。( 一 ) 胎盘娩出前流血胎儿娩出后或娩出过程中即发生活动性鲜红色血液自阴道持续流出 , 有凝血块多为软产道损伤所致。及时进行阴道检查即可发现。如为间断性流 出暗红色血液 , 子宫收缩时出血停止 , 松弛时出血增多 , 胎盘娩出延迟 , 常为胎盘因素 所造成的出血 , 应迅速娩出胎盘。( 二 ) 胎盘娩出后流血若检查胎盘胎膜完整 , 但子宫收缩不良 , 或时软时硬 , 腹部触摸宫体柔软 , 出血呈间歇性 , 经按摩子宫后宫缩好转 , 出血明显减少或停止 , 可判断 为产后宫缩乏力性出血。若检查胎盘、胎膜有缺损 , 应及时探查宫腔清除之。如软产道 无损伤 , 胎盘排出完整 , 子宫收缩良好 , 仍有持续性阴道出血且血经久不凝 , 应考虑凝 血功能障碍 , 需借助实验室检查诊断。( 三 ) 隐性出血血液不向外流而积存在阴道或宫腔内 , 阴道外出血少 , 休克与外出 血量不成比例 , 宫底不断升高且柔软 , 推压宫底时 , 有大量血块和血液从阴道排出 , 多 为宫腔内积血。三、预防( 一 ) 妊娠期作好妊娠期保健 ,羊水过多、娃高征等孕妇加强娃振期和分娩期管理。( 二 ) 分娩期正确处理各个产程 ,。1. 第一产程安慰鼓励产妇 , 注意产妇情绪、休息、饮食 , 防止产程延长 , 临产后对有产后出血可能者 , 应作好配血、输血、输液的准备工作。2. 第二产程 胎儿娩出不宜过快 , 以利于子宫收缩和缩复 , 作阴道手术助产时严格执行操作规程。有产后出血史或可能者 , 当胎儿前肩娩出后 , 立即静脉或肌内注射宫缩剂 , 促进子宫收缩。3. 第三产程 胎盘尚未剥离之前 , 不应过早揉挤子宫和强拉脐带 ; 胎盘娩出后 , 仔检查胎盘胎膜是否完整 , 以便及时发现并取出残留胎盘、胎膜。( 三 ) 产后 产妇于产后 2 小时内必须留在产房 , 严密观察血压、脉搏、子宫收缩及 阴道出血情形。鼓励产妇按时排尿 , 以免膀脱充盈影响子宫收缩。送返休养室前尽可能 挤出子宫和阴道内积血。四、治疗治疗原则为制止出血、防治休克及感染。( 一 ) 制止出血按出血原因不同 , 采取相应措施。1. 产后宫缩乏力性出血(1) 经腹壁按摩子宫法 (2) 子宫收缩剂的应用 (3) 腹壁一阴道双手压迫按摩子宫法 : (4) 子宫腔内填塞纱条法 (5) 结扎子宫动脉或儒内动脉 , 2. 胎盘滞留性出血(1) 胎盘全部剥离后滞留 : 导尿 , 排空膀脱后 , 一手按摩轻压宫底 , 另一手轻拉脐带娩出胎盘。(2) 胎盘剥离不全、粘连或胎盘残留 : 应立即行人工剥离胎盘术并取出胎盘。难以取出的残留部分用大号钝刮匙刮除 , 必要时送病理。(3) 胎盘嵌顿 : (4) 胎盘植入 :3. 软产道损伤 : 查明解剖关系 , 及时缝合 , 若子宫颈裂伤 , 需用两把无齿卵圆钳找到裂伤顶端 , 用。号锚制肠线作间断全层缝合 , 第4. 凝血功能障碍 :( 二 ) 防治休克产妇取平卧位 , 保暖、给氧、立即输血、输液 , 以输新鲜血为好 ,严低分子右旋糖酶 , 注意纠正酸中毒。( 三 ) 预防感染产后用大剂量抗生素防止感染。思考题：初产妇 ， 24岁， 孕足月，第二产程2个半小时，胎盘娩出后，有间歇性阴道流血并有血块排出，量超500mL，体格检查：P90次/分，BP90/50mmHg，子宫轮廓不清。（1） 初步诊断（2）处理