遵义医专妇产科学教案第20章 妊娠滋养细胞疾病

授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师 贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌诊断、治疗和随访熟悉：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现 了解：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理教学要点：重点：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌诊断、治疗和随访 难点：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌诊断、治疗和随访教学内容第20章 妊娠滋养细胞疾病滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。因其继发于妊娠 , 故又称妊娠滋养细胞疾病。本章只讨论葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。第一节 葡萄胎葡萄胎是因胎盘绒毛形成大小不等的水泡 , 有细蒂相连成串 , 形如葡萄 , 故称葡萄胎或水泡状胎块。虽然葡萄胎绒毛的滋养细胞可发生不同程度的增生 , 但其为一种良性 滋养细胞疾病 , 故又称良性葡萄胎。 葡萄胎可以发生在生育期的任何年龄 , 其病因尚不清楚。一、病理（一）目检1. 绒毛的滋养细胞 ( 郎罕细胞 ) 及合体滋养细胞呈不同程度的增生。2. 绒毛间质水肿及退行性变。3. 绒毛间质中血管消失。（二）镜检（三）卵巢黄素囊肿由于滋养细胞和合体滋养细胞高度增生 , 产生大量绒毛膜促性腺激素 , 作用于 卵巢 , 使多个卵泡周围的卵泡膜细胞和颗粒细胞黄素化 , 形成多个大小不一的囊腔 , 称卵巢黄素囊肿。其直径在 10cm 以下 , 常为双侧 , 可发生蒂扭转或破裂。在葡萄胎排除后 , 黄素囊肿逐渐萎缩消失。二、分类分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎三、临床表现1停经及阴道流血 大部分病人在闭经 24 个月时出现不规则阴道流血 , 多为持续多量 , 以后逐渐增多 , 可有反复大量出血 , 患者有贫血现象。偶可在流出的血中发现水泡状物。2 腹痛在阴道流血前常有阵发性隐痛 , 为子宫收缩所致。3 子宫异常增大由于绒毛水泡状变性、体积增大及宫腔内积血 , 子宫常比正常妊娠时增大。但也有少数小于闭经月份者 , 可能因水泡退变 , 停止发育之故。检查时子宫常较正常娃振时柔软 , 触不到胎体。子宫已超过 5 个月妊娠 , 仍听不到胎心。4妊娠期高血压症状 妊娠早期可出现严重的呕吐 , 在较晚期可出现高血压、蛋白尿 , 极少数可发展为子痫。5 卵巢黄素囊肿由于卵巢内形成黄素囊肿 , 所以在子宫两侧可摸到增大的卵巢 , 偶有急性扭转而致急腹痛。6 贫血与感染反复出血而致贫血 , 贫血者抵抗力下降 , 阴道内病菌侵入易感染。四、诊断根据上述临床表现 , 应疑为葡萄胎。若在排出的血中见到水泡状组织 , 则可诊断。葡萄胎应力求早期确诊 , 以防大出血及减少恶性变。下列检查有助于诊断及鉴别诊断。1HCG 的测定葡萄胎常分泌大量 HCG, 故其测定对诊断葡萄胎很重要。 2 超声波检查 A 型超声检查未见胎心、胎动波 , 无羊水平段 , 出现密集中、低小波 ( 称 U 波 ) 。 B 型超声检查无胎体和胎盘反射 , 而出现飞絮状光点则可诊断为葡萄胎。3X 线检查子宫增大 , 至妊娠 20 周后 X 线摄片仍不见胎儿骨骼阴影。五、鉴别诊断1 流产2 双胎妊娠3 羊水过多六、处理1 清宫术一经确诊应及时清除宫腔内容物 , 应使用最大号吸管 , 亦可用卵圆钳钳取胎块 , 术时一般不使用缩宫素静脉点滴 , 因有可能迫使滋养细胞进入血循环。如子宫收缩不良 , 需用缩宫素时 , 应在扩张宫颈口后使用 , 可减少失血及子宫穿孔 , 当大块钳取后 , 子宫缩小 , 可慎重刮宫 , 并将刮出物送病理检查 , 一周后行第二次刮宫 , 尽量 彻底 , 刮出物送病检。2子宫切除无再生育要求 , 尤其子宫迅速增大 , 年龄在 40 岁以上者 , 切除子宫可避免恶变。但亦有报道认为并不能降低其他部位恶变的发生率。3 预防性化疗对此意见尚不一致 , 一般主张符合下列条件之一者 , 应予以预防性化疗 :（1） 年龄大于 40 岁。（2） 子宫明显大于停经月份。（3） 排出物以胎盘绒毛形成的水泡为主 。（4） 滋养细胞高度增生或有间变。（5） 无病灶发现 , 但有症状。（6）HCG( 血 ) 稀释度较高 , 或在刮宫后 6 周内下降不明显者。（7） 无条件随访者。七、随访1 随访的重要意义因葡萄胎排出后 , 在相当长的时间内还可发生恶变。因此 ,对葡萄胎患者 , 不论作何种手术治疗 , 也不论是否用过预防性化疗 , 均应在 2 年内定期 随访 , 这是与治疗几乎同等重要的一项措施 , 必须使患者充分理解随访的必要性及重要 意义。2 随访的时间及内容葡萄胎清除后 , 每周查血或尿 HCG1 次 , 阴性后 , 每 2 周复查 1 次 , 阴性后 , 改为每月 1 次 , 半年后改为 3 个月 1 次 ,1 年后改为半年 1 次 , 至少 持续 2 年。随访血 HCG8 周后仍未降至正常或下降到一定水平后不再下降 , 或阴性后转阳性者 , 均应注意有无恶变。还须注意有无不规则阴道出血、咳血 , 子宫是否恢复到正 常大小、黄素囊肿是否消退 , 每隔 36 个月胸透一次 , 必要时摄胸片。随访期间应嘱患者使用阴茎套或阴道隔膜避孕 , 认真避孕 2 年。宫内节育器常可引起子宫出血 , 避孕药有促使滋养细胞生长的作用 , 故不宜使用。第二节 侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外其他器官者 , 即为侵蚀性葡萄胎 。多数在葡萄胎清除后 6 个月内发生。一、 病理肉眼可见到水泡状物 , 镜检时可见绒毛结构 , 是与绒毛膜癌区别的主要根据。增生的绒毛滋养细胞 , 侵入子宫肌层组织 , 有出血及坏死。二、临床表现（一）原发病灶1、不规则阴道流血 葡萄胎清除后出现 不规则阴道流血 , 量多少不定 , 2、子宫复旧不全或不均匀增大3、腹痛 如肿瘤组织穿破子宫壁 , 则 有腹腔内出血及腹痛。4、卵巢黄素化囊肿5、假孕症状（二）转移灶表现 1、肺转移 , 可有咯血症状 , X 线肺片可见转移阴影。2、阴道、宫颈的转移 , 则表现为紫蓝色结节 , 破溃后可大量 出血。3、脑转移 出现脑溢血症状 4、消化道 有消化道出血症状。三、诊断 根据病史及临床表现 , 结合辅助诊断方法进行判断。1HCG 测定 葡萄胎行清宫术 8 周以后 ,HCG 持续阳性 , 或已降至正常而又升高 , 结合临床表现时间在清宫术后半年内 , 诊断为侵蚀性葡萄胎。2X 线胸片 肺有转移阴影。3 病理组织学检查 在子宫肌层或转移灶的切片中 , 有绒毛或绒毛退变痕迹 , 可确诊为侵蚀性葡萄胎。4B 超检查探测子宫肌壁有不均匀密集光点或暗区 , 呈蜂窝状。四、处理1 化疗处理 以化疗为主 , 一般都能治愈。2 手术 子宫肌层内转移瘤经化疗后 HCG 不下降或子宫仍在继续增大或有先兆破裂症状者 , 应手术切除子宫。侵蚀性葡萄胎预后较好 , 但可死于脑转移、肺栓塞或发展为绒毛膜癌。 五、随访 同良性葡萄胎。第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌 ( 绒癌)为一种高度恶性的肿瘤 , 绝大多数与妊娠有关。继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后 , 少数可发生于异位妊娠后 , 其原因不明。60 年代以前死亡率很高 , 近年来采用化疗 , 且在方法及抗癌药物方面都有了很大进展 , 使绒癌预后有了显著改观。一、病理 绒癌多数发生在子宫 , 子宫不规则增大 , 柔软 , 宫壁可有单个或多个紫蓝 色结节性肿瘤 , 切面呈暗红色 , 直径 23cm 至 10cm 。镜检可见滋养细胞成堆地侵入子 宫肌层、血管或其他组织 , 被侵犯的组织有严重出血及坏死。滋养细胞拥挤成团块状 , 排列紊乱 , 失去绒毛结构。二、临床表现1 阴道流血时工在产后及流产后 , 特别在葡萄胎清宫术后 , 有不规则阴道流血、量多少不定。原发灶己消失而仅有继发灶者 , 可无阴道流血。2 腹部包块子宫增大较明显或在阔韧带内形成血肿者 , 或增大的黄素囊肿患者可感觉下腹有包块。3 腹痛癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致 , 也可因癌组织穿破子宫或转移至内脏器官所致。4 转移灶表现通八达与侵蚀性葡萄胎同 , 常见为肺或阴道转移 , 前者可出现咳血、胸痛 , 后者可见阴道壁有一个或多个大小不等的紫蓝色结节 , 破溃后可引起大量出血。脑转 移可见蛛网膜下腔及脑组织出血。消化道转移可出现呕血或便血。泌尿系统转移可有血尿。5 盆腔检查子宫增大、软 , 有时外形不规则 , 一侧突出或呈结节状 , 当癌瘤侵及阔韧带时 , 子宫旁可有固定而不规则的包块。如有阴道转移 , 可在外阴、阴道及子宫 颈处看到转移的紫蓝色结节。三、诊断 根据临床表现 , 结合 HCG 测定辅助诊断方法及子宫或其他脏器的病灶组织检查 , 多可获得正确诊断。1HCG 测定正常分娩或流产后 HCG 在 13 周内消失或转为正常 , 人工流产 可延至 8 周消失 , 如超过 8 周仍持续上升 , 并出现症状或转移灶可诊断为绒癌。葡萄胎清宫术后间隔 1 年以上发生的亦可诊断为绒癌。2 组织病理检查仅见大量滋养细胞及出血、坏死、无绒毛。3肺部 X 线检查有肺转移时 , 常可见小片状、点状或棉花团状阴影 , 分布于两侧肺野 , 有时可见单个肺转移灶。4 疑有脑转移时可作颅脑 CT 扫描、 B 超检查 , 可显示转移灶。四、处理 原则上以化疗为主、手术为辅的治疗方法。( 一 ) 化疗1. 常用药物常用药物有 5- 氟尿嘧啶 (5-Fu) 、更生霉素 (KSM) 、氨甲喋呤 (MTX),较少应用的有抗瘤新芥 (AT-581) 、消瘤芥 (AT-1258) 、苯丁酸氮芥 (CLB) 等。2. 药物选择一般说来 ,5- 氟尿略院和更生霉素疗效好 , 副作用轻 , 常作为首选药物。3. 用药剂量为获得满意疗效 , 各种药物的用量 , 必须达到患者的最大耐受量 , 尤其在关键性的第一二个疗程 , 如药物选择合适 , 用药剂量足够 , 多数患者可以迅速见效。 在用药过程中如果早期就出现了各种不良反应 , 宜酌情减量或缩短疗程。4. 给药途径(1) 同一药物 : 因用药途径不同 , 药物所起的作用也往往不一样。治疗肺转移肿瘤 时 , 最好采用静脉给药法 ; 口服给药适用于有消化道及肝转移的患者 ; 颈动脉插管给药 适用于有脑转移的患者 ; 销内给药适用于有脑和脊髓转移的患者。(2) 合并用药 : 在一般情况下 , 可用一种药物单独治疗 , 待二三个疗程之后 , 再改 换另一种药物。但在病情紧急或患者有多发性转移时 , 可两种或两种以上药物合并应用。 联合用药的药物选择 , 应考虑药物的作用机制 , 一般要求两种药物能在不同环节上起作用 ; 所选药物必须在单独使用时证明是有效的。否则 , 不仅不能增加疗效 , 反而会增加 副作用。5. 副作用以造血功能障碍为主 , 尤以自细胞和血小板下降最为明显 , 其次为消化道反应。药物性肝炎、脱发及剥脱性皮炎也可见到。( 二 ) 手术治疗病变在子宫 , 化疗无效者可切除子宫 , 行次广泛子宫全切。年轻病人 , 可保留一侧卵巢。阴道转移结节也应手术切除 , 但大多数在化疗后均可自行消退。五、随访 与葡萄胎同。思考题：葡萄胎二次清宫木后6个月阴道断