手术讲解模板：胸骨前食管-食管吻合术
胸骨前食管胸骨前食管- -食食管吻合管吻合术术手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术胸骨前食管-食管吻合术科室：普外科、消化内科部位：胸部麻醉：全身麻醉手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术概述：该手术系胸外科/食管手术/食管恶性肿瘤（食管鳞状细胞癌和胃食管结合部腺癌）的手术治疗。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术适应证：胸内胃食管吻合术适用于：手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术适应证：1.凡肿瘤在期以下、无远处转移或其他禁忌证者，均应进行手术治疗。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术适应证：2.肿瘤的长度不应作为考虑手术的主要因素，须结合肿瘤对食管轴线的影响及食管病变周围软组织包块的情况等全面考虑。对于上胸段病变超过8cm、中胸段超过10cm者先作术前半量放疗可以提高切除率。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术适应证：3.锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证。若肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结一并切除，术后再给以纵隔及颈部放疗，一部分患者可以取得良好的效果。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：1.有肝、脑、骨转移或肿瘤已累及喉返神经，有声音嘶哑，或已有Horner综合征，及已发生食管支气管瘘的患者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：2.全身情况差，不堪承受手术者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：3.严重心肺功能不全者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：4.食管肿瘤已累及气管膜部者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：5.位于颈段食管或环咽肌平面的食管癌，过去曾由于其他原因作过远端胃大部切除、残胃容积明显缩小，且结肠经检查证实不能用于重建食管者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：6.有严重的全身性疾病如糖尿病、高血压，未能得到满意的控制，或在3个月之内有过心肌梗死病史者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术禁忌：7.食管胃结合部腺癌的晚期病例，在上腹部能摸到明显的包块者。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术术前准备：1.加强营养，给予高脂肪、高蛋白饮食。由于有下咽困难，常常影响患者的全身状况。少数患者在完成术前放疗使梗阻解除之后，2周之内能增加体重23kg。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术术前准备：2.帮助患者增加活动量以增强体质，练习在床上小便及有效的咳嗽。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术术前准备：3.加强刷牙漱口，注意口腔卫生。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术术前准备：4.梗阻严重者，于术前3d开始，晚上入睡前用导管冲洗食管。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术术前准备：5.术前1d准备皮肤。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术术前准备：6.术前晚上灌肠1次，给予安眠药。手术日晨下胃管，注射术前用药。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：常规方法手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：（1）探查肿瘤：开胸后将肺牵向前方，在胸主动脉和下肺韧带之间切开纵隔胸膜（图5.6.6.1-1）并向上下伸延。纵隔疏松的结缔组织中稍大一些的血管须予以结扎，细小者可不处理（图5.6.6.1-2）。如肿瘤在下胸段，可借助下段食管腔内的胃管在纵隔内摸到食管，紧贴管壁以手指作钝性分离，手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：绕过一条纱带将食管提出纵隔，沿食管外壁纵轴方向继续作钝性分离。如此时发现肿瘤与主动脉或左支气管之间有紧密粘连不能分开，则肿瘤不能切除。有时肿瘤虽已侵出食管肌层以外，但与主动脉或左支气管之间尚有间隙可寻，可用手指置于粘连的深部用剪刀紧贴肿瘤将粘连剪开。肿瘤如已累及右侧胸膜，可连同手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：对侧胸膜一并离断。如果瘤体较大术野暴露欠佳，可在肿瘤上方由正常食管处再绕过一条纱带，同时牵引肿瘤上下的两条纱带，瘤体内侧即可获得良好的暴露。将肿瘤与周围组织分开以后继续向上游离食管，预计在肿瘤上缘以上45cm处横断食管，由此平面再向上游离45cm以便作吻合。注意此部分不宜手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：游离过远，否则将影响食管远端的血运，直接影响吻合口的愈合。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：（2）切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧56cm处切开膈肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。出血点用缝扎法处理。在距食管裂孔23cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。用手指由食管裂孔穿过，将未切断的膈肌角用钳夹住切断，缝扎处理。（3）手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：游离胃：探查腹腔，如腹内无明显转移，在胃体上2/3与1/3交界处的小弯侧将胃肝韧带切开，再由相对应的胃大弯侧切开胃结肠韧带，用一条纱带越过胃后将胃向上牵引（图5.6.6.1-4）。继续切开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉，将韧带中的血管钳夹后切断结扎（图5.6.6.1-5）。切开手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：胃脾韧带，切断结扎胃短动脉分支。在暴露术野时注意牵拉脾脏不能用力过大，以免撕裂脾脏（图5.6.6.1-6）。胃大弯侧游离足够以后，离断胃肝韧带，保留胃右动脉（图5.6.6.1-7）。在贲门下方附近的小弯侧摸到搏动的胃左动脉，用3把止血钳夹住，近侧两把，远侧1把，切断后先缝扎一道，手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：再由其深部结扎一道（图5.6.6.1-8），缝扎胃侧血管断端。如此时胃左动脉近侧残端有出血，应先用指压住出血点，再请第一助手以拇指用力按压胸主动脉即可止血，用吸引器将积血迅速清除后，即可从容寻找到出血处予以处理。小弯侧游离完后，在离断贲门之前，请麻醉师将胃管连接在吸引器上持续吸手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：引，将胃内容物尽量吸净，如此可以减少污染并方便吻合操作，吸引完后将胃管向外拔，使其尖端置于贲门上方34cm处。用大号直止血钳夹住贲门切断（图5.6.6.1-9）。胃侧断端用中号丝线贯穿缝合，再将浆肌层对拢间断缝合。食管侧断端用贯穿缝合封闭后用阴茎套保护之。将游离完毕的胃提至胸腔。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：（4）常规食管胃端侧吻合：先在预计切断食管的平面上方1cm处由食管边缘两侧分别用丝线穿过肌层与黏膜下层，与胃底部预计切开处的浆肌层缝合，两针之间的距离为食管的宽度（图5.6.6.1-10），图中食管壁上的虚线为准备切断食管的平面；在两根缝线之间加缝数针，将食管后壁与胃底部浆手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：肌层完全缝合（图5.6.6.1-11），图中胃壁上虚线为准备切开胃壁的部位；切开胃壁浆肌层，但勿切透黏膜，将循行于黏膜下的每根血管用细丝线缝扎两处，然后在缝扎线之间切开胃黏膜。黏膜上切口开始不宜太大，在吻合过程中如嫌不足可再次切开（图5.6.6.1-12）。在切开胃壁之前应手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：先用干纱垫置于吻合口后方以吸取切开胃黏膜后逸出的胃液，切开胃黏膜后迅速将吸引器头送入胃中吸净胃液；沿预计切断食管的平面环绕食管切开肌层但勿切开黏膜，在食管肌层断面远侧约0.8cm的平面剪断食管黏膜，因留有足够的黏膜，吻合时十分便利，否则如在同一平面切断食管肌层及黏膜，由于后手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：者的回缩使吻合操作相当困难；将吻合口后壁食管全层的左右侧两角分别与胃壁切口的上缘全层用细丝线间断缝合，注意食管黏膜与胃黏膜必须对齐，缝线之间的间隔约为0.4cm，缝线结扎不能太紧以免术后局部组织水肿造成切割，成为发生吻合口瘘的主要因素（图5.6.6.1-13）。结扎线结打在腔手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：内（图5.6.6.1-14）；将胃管经吻合口送入胃中，如果应用十二指肠饲食管，可在此时将引导饲食管的糖球一并送入胃中（图5.6.6.1-15），开始吻合前壁。由后壁转往前壁时，两侧转角处的缝线必须缝好，因在转角处容易发生瘘。吻合的最后45针最好先挂上线而不结扎，待全部缝合手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：完毕时一次打结；前壁第一层吻合完成以后，撤除原来置于吻合口后方的干纱布块，参加手术人员用无菌净水冲洗手套，将吻合使用过的器械前端用水洗净，用细丝线间断缝合吻合口前壁第二层，完成食管肌层及黏膜下层与胃底部浆肌层之间的缝合（图5.6.6.1-16）；将吻合口周围的胃壁用纱布向手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：吻合口方向推送，结扎吻合口前壁第二层的缝线，使吻合口最后被套入胃壁中（图5.6.6.1-17）；将胃内引导十二指肠饲食管的糖球挤过幽门，清点台上敷料（包括纱布及纱垫）无误后，用中号丝线间断缝合膈肌。在胃越过膈肌处缝合不宜过紧，防止术后出现梗阻。将胃轻轻上推然后将胃壁与周围膈肌手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：缝合67针，防止腹腔内脏器循此途径进入胸腔。注意不要用丝线将胃壁固定在胸壁上，此种缝线可能造成胃壁穿孔。如术者想采取措施减少吻合口的张力，可在近胃底部的胃大弯侧寻找一个切断大网膜的残结，用缝线穿过固定在纵隔胸膜上，同样可以达到吻合口减张的目的而无胃壁穿孔之虞。由第8肋间腋后线置手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：入闭式引流管，检查胸内有无出血点或异物存留。用肋骨合并器将切口上下方的肋骨合拢，肋间组织用中号丝线缝合，冲洗胸壁肌肉，逐层关胸。将闭式引流管连接于水封瓶上。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：对于贲门癌，经开胸探查若肿瘤可以切除，可按常规方法将胃游离（图5.6.6.1-18）。在距肿瘤远侧34cm处用胃肠缝合器将胃体夹住（图5.6.6.1-19），上钉后切断。手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90，否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝合一层。将胃底贲门连同肿瘤及食管下端一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作切口，在肿瘤上方34cm处与食管作吻手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：合。如果不使用胃肠缝合器，可用直钳夹住胃体，在钳夹处的远侧胃大弯与小弯各作一牵引缝线，紧贴直钳远侧切开胃壁，用细丝线间断内翻缝合，将胃黏膜翻向胃内，外面再加一道浆肌层对浆肌层间断缝合，吻合完后缝合膈肌（图5.6.6.1-20），安放闭式引流管后关胸。如肿瘤位置较高不能作弓下吻手手术资术资料：胸骨前食管料：胸骨前食管- -食管吻合食管吻合术术手术步骤：
