呼吸机初上手-模式选择与参数设置-牛凯山西省人民医院急诊科

呼呼 吸吸 机机 初初 上上 手手 - -模式选择与参数设置模式选择与参数设置山西省人民医院山西省人民医院急诊科急诊科 牛牛 凯凯CMV(IPPV)、AV、A/CIMV、SIMVMMVASVAuto-flow为叠加为叠加四种四种通气模式通气模式定定压型型自主自主型型定容定容型型高高频通气通气主要常用通气模式主要常用通气模式PCV、IRV、TCPLBIPAPAPRVPRVC(APV)CPAPPSV(ASB)VSPPS(PAV)HFPPVHFJVHFOV2 CMV: 控制通气控制通气 IPPV：间歇正压通气间歇正压通气 AV： 辅助通气辅助通气 A/C： 辅助控制通气辅助控制通气 IMV： 间歇指令通气间歇指令通气 SIMV：同步间歇指令通气同步间歇指令通气 MMV：分钟指令通气：分钟指令通气 ASV： 适应性支持通气适应性支持通气定容型通气模式定容型通气模式3 PCV： 压力控制通气压力控制通气 IRV： 反比通气反比通气 TCPL：时间切换压力限制通气：时间切换压力限制通气 BIPAP：双水平气道正压通气双水平气道正压通气 PRV： 压力释放通气压力释放通气 APRV：气道压力释放通气：气道压力释放通气 PRVC：压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气定压型通气模式定压型通气模式 CPAP： 持续气道正压通气持续气道正压通气 PSV（ASB）：）：压力支持通气压力支持通气 VS： 容积支持通气容积支持通气 PPS（PAC）：比例辅助通气）：比例辅助通气自主型通气模式自主型通气模式 HFPPV：高频正压通气：高频正压通气 HFJV： 高频喷射通气高频喷射通气(无创、有创）无创、有创） HFOV： 高频振荡通气（最常用，有创）高频振荡通气（最常用，有创）高频通气模式高频通气模式1. 吸气末屏气吸气末屏气:进行某些肺功能测定，如顺应性和吸气阻力。2. 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)：主要适用于ARDS。3. 呼气末屏呼气末屏 气气(end-expiratory hold)和呼气延长呼气延长或延迟或延迟(expiratory retard) ：测PEEPi。4. 叹息叹息(sigh)：指深吸气。使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，对长期接受呼吸机治疗的患者有价值。其它主要通气功能其它主要通气功能71.控制通气控制通气（controlled mandatory ventilation,CMV） = =间歇正压通气间歇正压通气(intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV) 特点：特点：TV、f、I:E需预先设定。呼吸机对患者的吸气努力不敏感，有自主呼吸时，易人机对抗。患者的C、R改变时，可保证通气量，但有容积伤的风险。方便呼吸力学监测：R、C、呼吸功(WOB)和内源性PEEP。一、一、IPPV / CMV8一、一、IPPV / CMV 用用于于无无自自主主呼呼吸吸或或自自主主呼呼吸吸极极度度浅浅快快、呼呼吸吸功功明明显显增增加加、通通气气效效率率差差的的患患者者，以以及及手手术术麻麻醉醉期期间间应应用用肌肉松弛剂者。肌肉松弛剂者。2.间歇指令通气间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)IMV:按预设呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸机的供气不能与自主呼吸同步。SIMVSIMV:呼吸机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，呼吸机的供气能与自主呼吸同步。 。二、二、IMV/SIMV102.同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)：特点：特点：自主呼吸的f、TV均由患者控制。触发窗触发窗：触发窗位于指令通气之前，时间为指令呼吸周期指令呼吸周期后后25%25%。如f=10次/min，呼吸周期6秒，则触发窗为1.5秒。自主呼吸易于与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。有利于呼吸肌的锻炼，脱机的必用模式之一。目前最常用的是SIMV+PS(ASB)的模式。一般：PS先给15，渐降到8。 二、二、SIMV11指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸同步指令通气同步指令通气触发窗触发窗TinspTspn1/f1/fSIMVu时间切换：时间切换：u吸气触发窗：吸气触发窗：u可可允允许许部部分分自自主呼吸主呼吸二、二、SIMV呼吸周期后呼吸周期后25%25%，触发窗，第，触发窗，第1.31.3未触发。未触发。12当患者的自主呼吸频率较快时，说明患者对通气支持的需要没有得到满足，就提高指令频率。（呼吸频率快还可能有其它原因，参见下文。）当患者自主呼吸频率减慢，而血气及通气量基本正常时，说明患者病情好转，应尽快过渡到T管或单纯PS试验性撤机。注意事注意事项13SIMVSIMV万能模式万能模式 ？常用SIMV+ASB中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的 交替出现往往又是毫无规律的。强制通气强制通气与支持通气无规律交替，呼吸中枢不断调节，疲于奔命。与支持通气无规律交替，呼吸中枢不断调节，疲于奔命。如参数设置不当（比如PS水平设置过低），强制给TV500ml，支持时仅时300ml。呼吸的时候深一口浅一口的，你能呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗舒服吗？还有强制通气对自主呼吸节奏的干扰等。还有强制通气对自主呼吸节奏的干扰等。 因因此此：对对于于自自主主呼呼吸吸能能力力很很强强的的病病人人，不不如如直直接接用用PSVPSV更更合合理理；而而自自主主呼呼吸吸非非常常微微弱弱，甚甚至至完完全全没没有有的，索性还是的，索性还是IPPVIPPV省心一些。省心一些。 SIMV人机人机协调性好性好吗？15两个业内非常有影两个业内非常有影 响力的大腕响力的大腕- -曾经进行了两项对照曾经进行了两项对照研究，比较研究，比较SIMVSIMV、T-pieceT-piece和和PSVPSV三种脱机方式的优劣。三种脱机方式的优劣。Brochard Brochard 的结果是的结果是 PSV T-piece SIMV PSV T-piece SIMV，而而EsterbanEsterban的结果是的结果是 T-piece PSV SIMV T-piece PSV SIMV。SIMV有利于脱机有利于脱机吗？163.压力控制通气压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV):气道压升至预设值后，通过反馈系统使输出气流减慢，维持气道压在预置水平后直至吸气时间结束。特点：特点：预设参数：吸气压和吸气时间。气道压较低，没有峰压（PIP），较少出现气压伤。吸气流速据C、R的变化而变化（故不设流速）。有利于时间常数大的肺泡单位充气，改善通气/血流比值。可联合其它模式，如A/C、SIMV、PSV等。三、三、PCV特点：特点：与定容型通气中的平台期相比，定容型在平台期无气流供给，而PCV在整个吸气时间时相内气流速度呈递减。缺点：缺点：由于受C、R以及Ti的影响，吸入潮气量较难保持恒定。需要注意TV监测。三、三、PCV18 预预先先设设置置气气道道压压和和吸吸气气时时间间，吸吸气气开开始始，气气流流很很快快进进入入肺肺内内，达达到到预预置置压压力力水水平平后后，通通过过反反馈馈系系统统使使气气流流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。三、三、PCV预预设设压压力力Pinsp，监测监测VT递递减减流流速速，无无Ppeak，Pplat可设置可设置Ramp三、三、PCV两种通气模式对比两种通气模式对比 定压模式定压模式定容模式定容模式PCPCBIPAP BIPAP APRVAPRV设置设置 VtiVti监测监测 PawPaw设置设置 PawPaw监测监测 VteVteIPPVIPPV（VCVC）SIMV SIMV MMVMMV21容控模式容控模式22压控模式控模式234.压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation,PSV):患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道正压，帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降至最高吸气流速（PIF）的25%（Esens）时，呼吸机停止送气，允许患者呼气。特点：特点：预设参数：吸气/呼气触发灵敏度，压力支持水平。患者完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、吸气时间。能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少患者呼吸作功。VT的大小取决于PS水平的高低和自主呼吸的强度。四、四、PSV1.无自主呼吸或微弱：IPPVIPPV、PCPC、PRVC等。2.有自主呼吸但较弱或想保留自主呼吸： V-SIMV,P-SIMV.V-SIMV,P-SIMV.3. 自主呼吸节律较好：PSPS，VS，PPS等。工作模式的选择工作模式的选择25各种参数设置各种参数设置容控容控(IPPV,SIMV)(IPPV,SIMV)压控压控(PC)(PC)自主自主(PS)(PS)f ff fApneaApnea设置设置Ti, Ti, I:E I:ETi, Ti, I:E I:EEsensEsens（25%25%）VTVTPawPawPSPS流速波形（方、减）流速波形（方、减）无需（减）无需（减）无需（正）无需（正）Flowacc/rampFlowacc/ramp压力梯度压力梯度/ramp/ramp压力梯度压力梯度/ramp/rampFiOFiO2 2 FiOFiO2 2FiOFiO2 2触发灵敏度触发灵敏度触发灵敏度触发灵敏度触发灵敏度触发灵敏度PEEPPEEPPEEPPEEPPEEPPEEP261.自主频率正常（1624次/分）或明显减弱，设置在1218次/分。2.自主频率明显增快（28次/分），初始呼吸频率不易设置过低，否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸作功。设在略低于患者的自主呼吸，找到原因后再降频率。3.3. 呼吸频率过快的原因：呼吸频率过快的原因：4.4. 缺氧、严重代酸、发热缺氧、严重代酸、发热病理原因病理原因5.5. 疼痛、精神紧张、烦躁疼痛、精神紧张、烦躁精神原因精神原因6.6. 人机对抗等人机对抗等设置原因设置原因设置呼吸频率设置呼吸频率(f - RR)(f - RR)271.1.阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患，适合先用慢而深的呼吸频率。即低呼吸频率（12-15次/分）和高潮气量。 设偏慢。设偏慢。2.2.限制性肺部疾病限制性肺部疾病，应使用稍快的呼吸频率和小潮气量（1824次/分）。 设偏快。设偏快。3.3.在在ARDSARDS等限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。设偏快。设偏快。设置呼吸频率设置呼吸频率(f)(f)281.一般设置：12ml/kg(理想体重理想体重）。2.何时应偏大：阻塞性通气障碍患者。3.何时应偏小： 限制性通气功能障碍患者。限制性通气功能障碍患者。 肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、低血压；肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、低血压；1.1. 或者需要设置的呼吸频率较快的患者；或者需要设置的呼吸频率较快的患者；2.2. ARDS ARDS患者（患者（6-8ml/kg6-8ml/kg）。）。4.4.需要注意需要注意( (容控时监测压力）：容控时监测压力）： 应使吸气平台压不超过应使吸气平台压不超过30-35cmH30-35cmH2 2O.O.设置潮气量设置潮气量(TV(TV - - VTVT) )291.一般设置： 15-20cmH 15-20cmH2 2O(mbar) O(mbar) 。2.PSV（压力支持通气）的水平一般不超过25-30 cmH2O。3.通气压力与肺、胸的顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的潮气量，吸气压力最高可达到60mmH2O，但需严密观察，防止气压伤。有时为减轻心脏负担，可以缩短吸气时间、增加呼吸频率来补偿。4.4.需要注意需要注意( (压控时应监测呼气潮气量压控时应监测呼气潮气量VTeVTe）5.5. VTe VTe过低则压力过低，过高则压