山东大学口腔颌面外科学课件第15章 口腔颌面部后天畸形和缺损

第第1515章章 口腔颌面部后天畸形和缺损口腔颌面部后天畸形和缺损口腔颌面部后天畸形和缺损口腔颌面部后天畸形和缺损（acquired deformity and defect) 由于疾病或损伤等引起的畸形或组织由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损也称获得性畸形和缺损。缺损也称获得性畸形和缺损。 目的要求目的要求 1.1.掌掌握握整整复复手手术术设设计计的的基基本本原原则则、技技术术特特点点、组织移植的分类及适应症。组织移植的分类及适应症。2.2.熟熟悉悉皮皮肤肤、骨骨移移植植在在口口腔腔颌颌面面外外科科的的应应用用原原则则；熟熟悉悉小小口口畸畸形形、口口角角歪歪斜斜、唇唇颊颊组组织缺损等基本手术的适应症及手术原则。织缺损等基本手术的适应症及手术原则。3.3.了解其他组织移植。了解其他组织移植。1.1.肿瘤及类肿瘤病变肿瘤及类肿瘤病变是主要原因之一是主要原因之一多为良性肿瘤或先天性畸形；多为良性肿瘤或先天性畸形；恶性肿瘤手术治疗后而致。恶性肿瘤手术治疗后而致。第一节概论第一节概论 病因病因 2.2.损损 伤伤交通事故、生活外伤、生产外伤及火器伤交通事故、生活外伤、生产外伤及火器伤而引起的颌面畸形与缺损十分常见。而引起的颌面畸形与缺损十分常见。3.3.炎炎 症症软组织的非特异性炎症可致；软组织的非特异性炎症可致；特异性炎症包括梅毒、结核。特异性炎症包括梅毒、结核。4.医源性因素医源性因素肿瘤的放射治疗而引起发育抑制及组织萎肿瘤的放射治疗而引起发育抑制及组织萎缩性变，特别是放射性骨坏死。缩性变，特别是放射性骨坏死。也有一些畸形是医者的手术设计不当所致。也有一些畸形是医者的手术设计不当所致。诊断与治疗诊断与治疗明确病因对治疗计划的拟定十分重要明确病因对治疗计划的拟定十分重要 在拟定整复手术计划前，还必须确定是以在拟定整复手术计划前，还必须确定是以畸形为主还是以缺损为主。畸形为主还是以缺损为主。因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。 在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划时，应注意以下几点：损的治疗计划时，应注意以下几点：1.1.病员健康状况病员健康状况进行整复手术，特别是切除与整复同时进进行整复手术，特别是切除与整复同时进行的病员，必须更严格掌握手术适应证。行的病员，必须更严格掌握手术适应证。 2.手术区及供组织区情况手术区及供组织区情况除手术区的畸形与缺损情况外，应注意面除手术区的畸形与缺损情况外，应注意面部有无感染及供区组织的质地、色泽及可部有无感染及供区组织的质地、色泽及可供利用组织的大小等进行详细的检查。供利用组织的大小等进行详细的检查。3.3.手术时间手术时间选择性手术，宜在适合的时机进行。选择性手术，宜在适合的时机进行。但在早期损伤，则与损伤的手术同时进行。但在早期损伤，则与损伤的手术同时进行。整复手术可分为立即整复与延期整复两类。整复手术可分为立即整复与延期整复两类。4.4.年龄年龄老年及老年及1010岁以下病员，其合作程度及对多岁以下病员，其合作程度及对多次手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择次手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择时间较短，操作简便而效果好的方法；时间较短，操作简便而效果好的方法；儿童器官再造注意器官大小与正常人相似。儿童器官再造注意器官大小与正常人相似。 5.5.病员的思想准备病员的思想准备术前必要的心理治疗消除思想顾虑，对过术前必要的心理治疗消除思想顾虑，对过高而又不能达到的要求予以说明。高而又不能达到的要求予以说明。术前术后作好形象记录。术前术后作好形象记录。 ( (一一) )严格无菌条件严格无菌条件整复手术的无菌条件应求更严格，特别是整复手术的无菌条件应求更严格，特别是骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植时，尤为重要。移植时，尤为重要。因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生感染而导致手术失败。感染而导致手术失败。 整复手术的技术特点整复手术的技术特点 ( (二二) )尽量爱护和保存组织尽量爱护和保存组织爱护和保存组织，避免损伤或少损伤组织，爱护和保存组织，避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。也是整复手术的重要原则。 ( (三三) )防止或减少粗大瘢痕形成防止或减少粗大瘢痕形成瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。整复技术的要求：应力争手术后获得瘢痕整复技术的要求：应力争手术后获得瘢痕最细、最平，以达到最美观的要求。最细、最平，以达到最美观的要求。 ( (四四) )应用显微外科技术应用显微外科技术显微外科是指借助于手术显微镜，或在放显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一门新技大镜下进行某些精细外科操作的一门新技术，已使外科手术由宏观趋向微观。术，已使外科手术由宏观趋向微观。 应用显微外科技木，简化了手术；可修复应用显微外科技木，简化了手术；可修复大型缺损及在感染区、放射区行组织移植。大型缺损及在感染区、放射区行组织移植。显微外科技术的出现，被认为是在外科发显微外科技术的出现，被认为是在外科发展史上一次有深远意义的变革。展史上一次有深远意义的变革。在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为是继皮管整复及轴型皮辩为是继皮管整复及轴型皮辩( (动脉皮瓣动脉皮瓣) )后后而出现的第三次飞跃。而出现的第三次飞跃。显微血管外科和显微神经外科手术显微血管外科和显微神经外科手术操作特点及注意事项操作特点及注意事项1 1显微血管的命名与分类显微血管的命名与分类显微小血管：血管外径显微小血管：血管外径31.1mm31.1mm显微细小血管：血管外径显微细小血管：血管外径10.6mm10.6mm显微微小血管：血管外径显微微小血管：血管外径0.50.15mm0.50.15mm2.2.显微血管的解剖结构显微血管的解剖结构小动脉：小动脉：小静脉：小静脉：3.3.显微血管缝合术显微血管缝合术(1)(1)基本要求基本要求吻合口的血管内膜应紧密接触；吻合口的血管内膜应紧密接触；没有外膜植入吻合口；没有外膜植入吻合口；吻合口不产生狭窄；吻合口不产生狭窄；吻合后的血管应无张力。吻合后的血管应无张力。(2)(2)常用缝合方法常用缝合方法1 1）端端吻合）端端吻合去除血管外膜去除血管外膜23mm23mm，用，用9-09-0缝针行缝针行180180。两定点间断缝合。两定点间断缝合。1mm1mm左右的小动脉缝合左右的小动脉缝合6-86-8针针2mm2mm左右的小动脉缝合左右的小动脉缝合8-128-12针针小静脉一般缝合小静脉一般缝合6-86-8针针2 2）端侧吻合）端侧吻合在血管一端不宜切断或两端口径相差过大的情况下采用。在血管一端不宜切断或两端口径相差过大的情况下采用。通常先吻合静脉，后吻合动脉。通常先吻合静脉，后吻合动脉。开放血管先开放静脉，后开放动脉。开放血管先开放静脉，后开放动脉。检查血循情况除观察动脉博动外，还应行静脉通畅试验检查检查血循情况除观察动脉博动外，还应行静脉通畅试验检查4.4.显微神经缝合术显微神经缝合术显微镜下用显微镜下用9-09-0、11-011-0的无损伤缝针，在无的无损伤缝针，在无张力下行张力下行( (轴轴) )索膜对位吻合，可提高轴索索膜对位吻合，可提高轴索再生的准确性。再生的准确性。 第二节组织移植第二节组织移植一、皮肤移植一、皮肤移植目前应用最多的自体组织移植方法。目前应用最多的自体组织移植方法。分游离皮片移植、皮瓣移植两大类。分游离皮片移植、皮瓣移植两大类。皮肤移植术皮肤移植术( ( ( (移植方法分类移植方法分类移植方法分类移植方法分类) ) ) )游离游离皮片皮片移植移植: :按皮片厚度分按皮片厚度分: : 刃厚皮片刃厚皮片 中厚皮片中厚皮片 全厚皮片全厚皮片皮瓣皮瓣移植移植: :带蒂皮瓣移植带蒂皮瓣移植游离皮瓣移植游离皮瓣移植( (管状皮瓣移植管状皮瓣移植) )（一）（一） 游离皮片移植游离皮片移植1.1.分类与特点分类与特点（1 1）表层皮片（刃厚、薄层、）表层皮片（刃厚、薄层、ThiershThiersh皮片）皮片）表皮层及很薄一层真皮表皮层及很薄一层真皮最上层的乳突层最上层的乳突层 厚度在成年人为厚度在成年人为0.20.25mm0.20.25mm （2 2）中厚皮片）中厚皮片 (Blair(Blair皮片皮片) ) 表皮及一部分真皮层表皮及一部分真皮层厚度在成年人约为厚度在成年人约为0.35-0.80 mm0.35-0.80 mm 相当于皮肤全厚的相当于皮肤全厚的1/33/41/33/4厚度厚度前者又称薄中厚皮片前者又称薄中厚皮片(0.370.5mm)(0.370.5mm)后者又称厚中厚皮片后者又称厚中厚皮片(0.620.75mm)(0.620.75mm)（3 3）全厚皮片）全厚皮片 （Wolfe-KrauseWolfe-KrauseWolfe-KrauseWolfe-Krause皮片）皮片）皮片）皮片）包括表皮及真皮的全层包括表皮及真皮的全层不同厚度的皮片有不同的特点：不同厚度的皮片有不同的特点：皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩也大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与收缩也大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。 近年，保存真皮下血管网的全厚皮片移植近年，保存真皮下血管网的全厚皮片移植已进入临床应用。已进入临床应用。为了保存真皮下血管网，必须带一薄层脂为了保存真皮下血管网，必须带一薄层脂肪组织，也称带脂肪的全厚皮片移植。肪组织，也称带脂肪的全厚皮片移植。2.2.适应证适应证游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损；括皮肤和黏膜的缺损；面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；感染肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植；感染肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植；全厚皮片含有毛囊，可用于眉再造等手术。全厚皮片含有毛囊，可用于眉再造等手术。 3.3.取皮方法取皮方法（1 1）断层皮片）断层皮片1 1）刀片取皮法）刀片取皮法( ( 此法简便此法简便) )器材仅需一般手术刀片、剃头刀或剃须刀片器材仅需一般手术刀片、剃头刀或剃须刀片另加两块平滑木板另加两块平滑木板( (约约10cm5cm0.5cm)10cm5cm0.5cm) 2 2）滚轴式取皮刀取皮法）滚轴式取皮刀取皮法 采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，由调节滚轴两端的调节器来控制。由调节滚轴两端的调节器来控制。 3）鼓式切皮机取皮法鼓式切皮机取皮法 4 4）电动式切皮机取皮法）电动式切皮机取皮法 在鼓式切皮机的基础上加以改良，使在鼓式切皮机的基础上加以改良，使用较为方便准确。用较为方便准确。 切取断层皮片切取断层皮片选择上臂、大腿内侧等。选择上臂、大腿内侧等。 (2)(2)全厚皮片切取法全厚皮片切取法全厚皮片的供皮区可选择耳后、上臂内侧、全厚皮片的供皮区可选择耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸部皮肤。锁骨上窝或胸部皮肤。 4.4.供皮区的处理供皮区的处理断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，立即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，立即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。 全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，直接全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，直接拉拢缝合。拉拢缝合。5.5.受皮区的处理受皮区的处理新鲜创面植皮，要止血彻底，结扎线头少新鲜创面植皮，要