山东大学口腔颌面外科学课件第10章 颞下颌关节疾病-2颞下颌关节脱位、强直、囊肿、瘤样病变及肿瘤

第三节第三节 颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位第四节第四节 颞颌关节强直颞颌关节强直第五节第五节 颞下颌关节囊肿、颞下颌关节囊肿、 瘤样病变及肿瘤瘤样病变及肿瘤P388390第三节第三节 颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位P333336定义定义 髁突滑出关节窝 超越了正常限度 不能自行复位 正常关节运动脱位关节状态G G 部位部位单侧单侧单侧单侧 双侧双侧双侧双侧G G 性质性质急性急性急性急性 复发性复发性复发性复发性 陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性G G 髁突脱髁突脱 出方向出方向前方前方前方前方 后方后方后方后方 上方上方上方上方 侧方侧方侧方侧方外力损伤外力损伤外力损伤外力损伤分类分类急性前脱位急性前脱位病因病因病因病因etiologyetiologyetiologyetiology44 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 咀嚼肌紊乱咀嚼肌紊乱 关节结构紊乱关节结构紊乱44 关节解剖异常关节解剖异常 关节结节过高关节结节过高 关节结节前斜面过陡关节结节前斜面过陡44 外力作用外力作用 关节部关节部 颏部颏部44 医源性因素医源性因素 全麻插管全麻插管Acute forward dislocationAcute forward dislocationAcute forward dislocationAcute forward dislocation（二）（二） 临床表现：临床表现： 1双侧脱位： （1）下颌运动失常、开牙合牙合 （2）面颊变平 （3）关节窝空虚 （4）x线表现开口状开口状 不能闭口不能闭口垂涎欲滴垂涎欲滴语音、咀嚼、吞咽障碍语音、咀嚼、吞咽障碍前牙开合、反合前牙开合、反合后牙早接触后牙早接触脸型变长脸型变长双侧脱位耳屏前凹陷耳屏前凹陷耳屏前凹陷耳屏前凹陷X -rayX -ray双侧脱位双侧脱位双侧脱位双侧脱位（二）（二） 临床表现：临床表现： 2单侧脱位： （1）上面表现在一侧 （2）中线偏向健侧 （3）健侧后牙反牙合牙合 双侧表现： （1）下颌运动失常、 开牙合 （2）面颊变平 （3）关节窝空虚 （4）x线表现脸型变长脸型变长 颏中线偏健侧颏中线偏健侧耳屏前凹陷耳屏前凹陷下颌中线偏健侧下颌中线偏健侧合关系紊乱合关系紊乱单侧脱位鉴别诊断鉴别诊断下颌骨髁颈骨折下颌骨髁颈骨折下颌骨髁颈骨折下颌骨髁颈骨折G G外伤史外伤史G G临床症状临床症状 髁颈压痛髁颈压痛 皮下血肿皮下血肿 单侧骨折单侧骨折 下牙中线偏患侧下牙中线偏患侧 双侧骨折双侧骨折 前牙开合前牙开合G GX X 线检查线检查 可确诊可确诊囊囊囊囊内（移位，脱位）内（移位，脱位）内（移位，脱位）内（移位，脱位）颈颈颈颈部（移位，脱位）部（移位，脱位）部（移位，脱位）部（移位，脱位）颈部（移位少）颈部（移位少）颈部（移位少）颈部（移位少）颈下（无移位）颈下（无移位）颈下（无移位）颈下（无移位）颈下（脱位）颈下（脱位）颈下（脱位）颈下（脱位）（三）颞下颌关节脱位的治疗（三）颞下颌关节脱位的治疗 1原则： （1）尽早复位 （2）限制下颌运动（最大张口1cm） （三）（三） 治疗治疗 2.复位方法：主要是手法复位n n （1）口内法：体位、手法 （2）口外法 （3）口内、外法（双手推压法） （4）牙合牙合间复位法复位前复位前复位后复位后（三）（三） 治疗治疗 3特殊情况的处理： 局部热敷、局麻等 二复发性脱位二复发性脱位 （一）病因： 1. 急性前脱位的后遗症 2. 长期翼外肌功能亢进 3. 长期慢性消耗性疾病（二）临床表现（二）临床表现 与上同 可反复发作，轻微动下颌即脱位； x线造影表现为囊扩大（三）治疗（三）治疗 复位容易，想办法防止再脱位 1 1调整咬合调整咬合 2. 2. 翼外肌封闭翼外肌封闭 3 3硬化剂治疗（关节内窥镜下后区滑膜下注射）硬化剂治疗（关节内窥镜下后区滑膜下注射） 4 4手术治疗：手术治疗： （1 1）关节囊紧缩术）关节囊紧缩术 （2 2）关节结节加高术（颧弓切断术）关节结节加高术（颧弓切断术） （3 3）关节结节凿平术（加颞肌改向术）关节结节凿平术（加颞肌改向术）关节结节凿平术关节结节凿平术关节结节增高术关节结节增高术关节结节关节结节“ “骨折骨折” ”术术（DautreyDautrey Procedure Procedure）三陈旧性脱位三陈旧性脱位 （一）病因：各种脱位后数周未复位（二）治疗：手术为主 手术进入关节上腔，撬动髁突，手 放入后牙掀动。术后固定两周。 第四节第四节 颞颌关节强直颞颌关节强直 一定义： 因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。P391399二分类二分类 (一) 关节内强直（真性） 1.纤维性强直 2.骨性强直(范围:0T形) (二)关节外强直（假性、颌间挛缩） 1.纤维性颌间挛缩(肌肉 皮肤 韧带) 2.骨性颌间挛缩 （三）混合性关节强直三病因三病因 1.1.资料资料: : 外伤感染外伤感染2.2.关节内强直关节内强直: : 炎症（直接扩散、血源性）炎症（直接扩散、血源性） 外伤（颏部外伤、使用产钳）外伤（颏部外伤、使用产钳） 3.3.关节外强直：外伤已成第一位，其次是物理关节外强直：外伤已成第一位，其次是物理, , 化学性三度烧伤、术后、放疗后化学性三度烧伤、术后、放疗后 我院我院105105例例TMJTMJ强直病人临床资料强直病人临床资料 105例真性颞下颌关节强直患者： 性别：男性45例，女性60例， 年龄：9岁-56岁， 高峰年龄为10-30岁 （63例，占60） 1 10505例例TMJTMJ强直强直病人临病人临床资料床资料年龄年龄( (岁岁) ) 最大最大最小最小平均平均56 56 5 5 18.718.7 病程病程( (年年) ) 最长最长 最短最短 平均平均32 32 2/12 2/12 7.8 7.8 病因病因 外伤外伤 感染感染其他其他 72 72 25 25 8 8 患例患例 双侧双侧 单侧单侧 6 6 99 99 病变性质病变性质 骨性粘连骨性粘连 纤维粘连纤维粘连 混合性混合性45 45 57 57 3 3 四临床表现和诊断四临床表现和诊断 四临床表现和诊断四临床表现和诊断 （一）各类共同特点：1.开口困难进行性加重，进食困难2.髁突活动减弱或消失 四临床表现和诊断四临床表现和诊断 （二）关节内强直：（二）关节内强直： 1.1.面下部发育障碍畸形：面下部发育障碍畸形： （1 1）双侧：鸟颌（图）双侧：鸟颌（图） （2 2）单侧：患侧丰满，健侧扁平狭长）单侧：患侧丰满，健侧扁平狭长 2.2.角前切迹加深（图）角前切迹加深（图） 3.3.牙合关系错乱：牙合关系错乱： （1 1）原因：牙弓窄小，垂直距离短）原因：牙弓窄小，垂直距离短 （2 2）表现：前牙扇形，后牙舌侧）表现：前牙扇形，后牙舌侧四临床表现和诊断四临床表现和诊断3.x线：分三类，决定手术方法，有价值 （1）关节间隙模糊 （2）骨球状 （3）T形融合正常关节侧位片 I I I I I I 型型型型 正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏及髁突骨密质有不规则破坏及髁突骨密质有不规则破坏及髁突骨密质有不规则破坏及髁突骨密质有不规则破坏及髁突骨密质有不规则破坏 （纤维性强直）纤维性强直）纤维性强直）纤维性强直）纤维性强直）纤维性强直）关节间隙模糊关节间隙模糊关节间隙模糊关节间隙模糊全景片全景片 II II II II II II 型型型型 关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状大的致密团块，呈骨球状大的致密团块，呈骨球状大的致密团块，呈骨球状大的致密团块，呈骨球状大的致密团块，呈骨球状 （骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直） II II II II II II 型型型型 关节间隙消失，髁突和关关节间隙消失，髁突和关关节间隙消失，髁突和关关节间隙消失，髁突和关关节间隙消失，髁突和关关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨节窝融合成很大的致密团块，呈骨节窝融合成很大的致密团块，呈骨节窝融合成很大的致密团块，呈骨节窝融合成很大的致密团块，呈骨节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状球状球状球状球状球状 （骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）全景片全景片 IIIIIIIIIIIIIIIIII 型型型型 致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧致密的骨性团块波及下颌切迹，使正常喙突、颧弓、下颌切迹影像消失弓、下颌切迹影像消失弓、下颌切迹影像消失弓、下颌切迹影像消失弓、下颌切迹影像消失弓、下颌切迹影像消失 （骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）骨性强直）四临床表现和诊断四临床表现和诊断（三）关节外强直： 1.畸形、错乱、角迹不明显 2.口腔或颌面部疤痕挛缩或缺损畸形 3.x线： （1）关节侧位片（关节内正常） （2）下颌骨侧位片（牙槽突粘连） （3）下颌骨或颧骨侧位片四临床表现和诊断四临床表现和诊断（四）混合性强直：为上二者之综合诊断：诊断： 根据病史、临床表现、X线诊断不困难，但必须明确强直的类型 、性质，病变在哪一侧、部位和范围。必须注意勿将正常侧误诊为患侧。（表10-3 内、外强直的鉴别 P393P393） 关节内和关节外强直的鉴别诊断关节内和关节外强直的鉴别诊断 鉴别点鉴别点 关节内强直关节内强直 关节外强直关节外强直 病病 史史 化脓性炎症病史化脓性炎症病史，损伤史等，损伤史等 口腔溃烂、上下颌骨口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放骨折史、烧伤以及放射治疗史射治疗史 颌间颌间 瘢瘢 痕痕 无无 有有 面下部发育面下部发育 严重畸形（成年后患严重畸形（成年后患病不明显）病不明显） 畸形较轻（成年后患畸形较轻（成年后患病不明显病不明显） 牙合牙合 关关 系系 严重错乱（成年后患严重错乱（成年后患病不明显病不明显） 轻度错乱（成年后患轻度错乱（成年后患病不明显病不明显） X X 线线 征征 关节间隙消失，关节关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙维性强直的关节间隙存在但模糊）存在但模糊） 关节部正常，上颌与关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变下颌支间间隙可以变窄，密度增高窄，密度增高 (P393)鉴别诊断鉴别诊断需与张口受限的病相鉴别: 颌周感染、翼腭窝肿瘤、颧弓骨折、 咀嚼肌痉挛、癔病、破伤风等。根据病史、临床表现及X线不难鉴别。五治疗五治疗 手术治疗，通过截骨，打开粘连部位，恢复开闭口功能 （一）关节内强直： 1.纤维性： （1）撑口 （2）髁突切除术撑口术的适应征 撑口术适用于纤维性粘连局限于关节周围的患者。 对于早期肌源性张口受限的病例也可以采用这种术式。撑口术应注意的问题 术中应缓慢交替用力，避免过快、过大的用力。撑口过程中开口力量的大小，不能进行量化处理，只能依据术者临床经验来控制。 术后患者张口训练应尽早进行，24小时后即可开始，持续半年以上，以减少复发。 2.骨性： （1）手术方法： 髁突切除术 颞下颌关节成形术：裂隙式、嵌入式、骨移植 （牵张成骨、假关节置换）Case 2: osseous ankylosis (recurrent case) ArthroplastyArthroplasty with with temporal fascia graft interpositiontemporal fasci