21项肿瘤和血液病相关病种诊疗指南-汇编（2022年版）

原发性肺癌诊疗指南（2022年版）.pdf膀胱癌诊疗指南（2022年版）.pdf胃癌诊疗指南（2022年版）.pdf食管癌诊疗指南（2022年版）.pdf胰腺癌诊治指南（2022年版）.pdf肾癌诊疗指南（2022年版）.pdf乳腺癌诊疗指南（2022年版）.pdf子宫内膜癌诊疗指南（2022年版）.pdf宫颈癌诊疗指南（2022年版）.pdf卵巢癌诊疗指南（2022年版）.pdf前列腺癌诊疗指南（2022年版）.pdf甲状腺癌诊疗指南（2022版）.pdf脑胶质瘤诊疗指南（2022年版）.pdf淋巴瘤诊疗指南（2022年版）.pdf黑色素瘤诊疗指南（2022年版）.pdf弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）.pdf骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022年版）.pdf慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版）.pdf血友病A诊疗指南（2022年版）.pdf慢性淋巴细胞白血病-小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）.pdf自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022年版）.pdf1原发性肺癌诊疗原发性肺癌诊疗指南指南（2022 年版）一、概述原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lungcancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 两大类， 其中非小细胞肺癌约占 80%85%， 包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学特点，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化学治疗(化疗)和放射治疗（放疗）相结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。肺癌是我国 30 年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20 世纪 70 年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为 5.47/10 万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第 5 位，占全部癌死亡的 7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20 世纪 90年代肺癌死亡率已居癌症死因第 3 位， 仅次于胃癌和食管癌。在 21 世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。中国肿瘤登记中心数据显示， 2015 年我国新发肺癌病例78.7 万例，其中男性 52.0 万例，女性 26.7 万例，占全部恶性肿瘤发病的 20.0%。全国肺癌发病率（粗率）为 57.3/102万，其中男性和女性分别为 73.9/10 万和 39.8/10 万。城市地区的肺癌发病率为 59.7/10 万，农村地区为 54.2/10 万；城市和农村地区的肺癌发病率均位列恶性肿瘤的第一位。2015 年中国肺癌死亡病例 63.0 万例，其中男性 43.3 万例，女性 19.7 万例，占全部恶性肿瘤死亡的 27.0%。全国肺癌死亡率为 45.9/10 万，其中男性死亡率（61.5/10 万）高于女性（29.4/10 万） 。地区分布上，城市肺癌死亡率（47.5/10 万）高于农村（43.9/10 万） 。从东、中、西三大经济地区来看，东部地区的肺癌死亡率最高（49.6/10 万） ，中部次之（47.0/10 万） ，西部最低（40.0/10 万） 。我国肺癌死亡率在 44 岁以前的人群中处于较低水平，45 岁以后快速上升，8084 岁达到峰值（416.0/10 万） ，其后有所下降。城市地区和农村地区的肺癌各年龄段死亡率趋势相似。二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素。国家癌症中心于 2021 年发布了中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京） 。其中，对中国肺癌的主要危险因素归纳如下：1.吸烟和被动吸烟吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成 60 余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。31985 年， 世界卫生组织国际癌症研究机构确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。在一项对国内外公开发表的关于中国吸烟人群与肺癌的研究文献进行的 Meta 分析显示，吸烟者患肺癌的风险为不吸烟者的 2.77 倍（比值比：2.77，95% 置信区间：2.263.40）被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于 20 世纪 80 年代初报道。 Stayner等在 2003 年对 22 个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行 Meta 分析表明，非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增加 24%（相对风险率=1.24，95% 置信区间：1.181.29） ，而在高度暴露于环境烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达 2.01（95% 置信区间：1.33-2.60） ，且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联。2.慢性阻塞性肺疾病史慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是由慢性炎症引起的气道病变，可导致肺泡破坏，支气管腔狭窄，终末期出现不可逆性肺功能障碍。在对国内外 1995 年以来公开发表的探索 COPD 与肺癌关联强度的研究系统检索并进行 Meta 分析的结果显示，病例对照研究和队列研究中，COPD 患者患肺癌的风险分别是无 COPD者的 1.43 倍 （相对风险率： 1.43， 95%置信区间： 1.141.81）和 1.57 倍 （相对风险率： 1.57， 95% 置信区间： 1.202.05） 。43.职业暴露多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等。Lenters 等对 19502009 年发表的 19 篇关于石棉和肺癌的 Meta 分析显示，每增加 100 f /ml 石棉暴露，肺癌风险增加 66.0% （相对风险率： 1.66， 95%置信区间： 1.531.79） 。氡是一种无色、无嗅、无味的惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后，氡衰变产生的放射性粒子可对人的呼吸系统造成辐射损伤，引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高，而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏等，特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明，氡浓度每增加 100Bq/m3，肺癌的危险分别增加 8%（95% 置信区间：3%16%） 、11%（95% 置信区间：08%）和 13%（95% 置信区间：1%36%） 。铍是一种碱性稀有金属，被广泛应用于航天、通讯、电子以及核工业等方面。铍和铍化合物已被美国国家毒物学办公室列为已知的人类致癌物。镍是天然存在于地壳中的金属元素。金属镍及其化合物被广泛应用于工业生产过程中，例如镍精炼和电镀。国际癌症研究机构于 1987 年将镍确认为类致癌物。国内有学者通过体外研究证实，镍化合物（如氯化镍）可激活人肺癌细胞中的 TLR4 信号途径，而 TLR4/MyD88 的信号转导促进了镍诱导的人肺癌细胞的侵袭能力。5室内煤烟暴露是肺癌的危险因素。 Zhao 等对中国人群研究的 Meta 分析显示，室内煤烟暴露可使肺癌风险增加 1.42倍（比值比：2.42，95%置信区间：1.623.63） ，使女性肺癌风险增加 1.52 倍（比值比：2.52，95% 置信区间：1.943.28） 。4.肺癌家族史和遗传易感性肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和 （或） 个体中起重要作用。Matakidou 等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的相对风险率为 1.84（95%置信区间：1.642.05） ；林欢等报道了633 例的肺癌家系调查，家系中有 1 个肺癌患者的调整比值比为 2.11，2 个以上的肺癌患者调整比值比达到 4.49。在非吸烟者中则为 1.51（95%置信区间：1.112.06） 。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA 修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态性均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和 DNA 损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。5.其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、体育锻炼、免疫状态、雌激素水平、感染（人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒） 、肺部慢性炎症、经济文化水平等，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。（二）高危人群的筛查。6在高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高肺癌的生存率。低剂量螺旋 CT 发现早期肺癌的敏感度是常规 X 线胸片的 410 倍，可以早期检出周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，低剂量螺旋 CT 年度筛查能发现85%的期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋 CT 筛查可降低高危人群 20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。欧洲肺癌筛查试验最新研究显示，通过低剂量螺旋 CT筛查，男性肺癌死亡率降低 24%，女性肺癌死亡率降低 33%。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用低剂量螺旋 CT 对高危人群进行肺癌筛查。美国国家综合癌症网络（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）于 2021 年最新发布的指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往） 、氡气暴露史，职业暴露史（硅、镉、石棉、砷、铍、铬、柴油废气、镍、煤烟和煤烟灰） ，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气或肺纤维化病史，被动吸烟史。按风险状态分为以下 2 组。1.高危组年龄50 岁，吸烟史20 包年。2.低危组年龄50 岁和/或吸烟史20 包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查， 不建议低危组进行7筛查。国家癌症中心于 2020 年发布的中国肺癌筛查标准以及 2021 年最新发布的中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021， 北京）中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。建议肺癌高危人群应符合以下条件之一：（1）吸烟：吸烟包年数30 包年，包括曾经吸烟30包年，但戒烟不足 15 年。（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作20 年。（3）患有 COPD。（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少 1 年。（5）有一级亲属确诊肺癌。注 1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包 20 支）吸烟年数注 2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹（三）临床表现。肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（如副肿瘤综合征）等。1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括： （1）咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊8时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。（2）咯血，肺癌患者大约有 25%40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。 （3）呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。 （4）发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。 （5）喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异性的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast 综合征等。3.肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断