山东大学诊断学教案00绪论
绪论诊断学的概念 诊断学（diagnostics）是研究认识疾病和健康的科学。治疗疾病必须首先认识疾病,认识疾病的过程，就是诊断的过程。诊断（diagnosis）一词来源于希腊文，有"发现"、"识别"、"检定"、"鉴定"及"判断"的含义。医学术语中用这个词来表示通过对病人健康情况变化过程的观察和了解，对病人体内各器官和组织结构和生理功能变化的检查，结合基础与临床医学的理论知识，进行分析、综合、评定和推理，以判断疾病的本质和确定疾病的名称，即表示通过对疾病的表现认识疾病的内在属性。临床医生对患者进行病史询问、检查体征和有选择地进行实验室以及其他特殊检查，是"诊"的过程；而后进行综合分析形成正确的结论，则是"断"的过程；最后用治疗或其他手段对诊断结论进行检验，则是验证过程。现在一般认为诊断一词具有"诊断结论"、 "诊断过程"、"诊断思维"这三种含义。诊断不应只限于认识疾病，因为疾病是病人身体的病理反应，由于个体之间的差异，不同病人对同一疾病可能有不同的反应，同一病人在疾病的不同时期和不同的内在和外在条件下，其临床表现和对治疗的反应也可能有所不同，所以，还应了解机体的全面健康情况，包括心理健康。况且，不认识健康也就无法判定什么是疾病。病人对医生的要求不仅是治疗其所患的疾病，还要求了解疾病发展的前途和可能的结局，也就是了解疾病的预后。这也是诊断学的任务之一。病人有时对于自己"将会"怎样，比对自己"现在"怎样更为关心，故判断疾病的"预后"应是诊断学研究的另一领域。诊断学概括了基础医学和临床医学的成果，是千百年来人们与疾病作斗争的经验总结，是临床各科共同的基础。诊断学又融汇了当代科学的最新成就，建立并完善诊查疾病便捷、准确、特异性和敏感性高的方法，以揭示疾病的本质，确立正确的诊断，为疾病防治提供依据。诊断的渊源 自从地球上出现了人类，就有了人类疾病，随之开始了人类与疾病的斗争，认识疾病从一开始就是其首要问题，诊断由此拉开序幕。原始人类的诊断方法带有巫术性质，例如，大概公元前3000年，在充满浓重神鬼迷信气氛的巴比伦古国，流行过一种主要用于"诊断"疾病和"推测"疾病预后的迷信做法，那就是国外医学史上颇为有名的"肝卜术"，卜法是：以用于献祭的绵羊的肝脏和用粘土制成的绵羊肝脏的模型等为卜具，让病人对着向神献祭的绵羊的鼻子用力地吹气，然后，把这只绵羊杀掉，将绵羊肝上发现的异常改变与粘土塑成的绵羊肝脏的模型相对照，参照泥版上的说明来判断病人患的是什么疾病，以及疾病的预后。肝卜术的起源很早，流传十分广泛，远远超出了巴比伦古国的范围。另一种流行于古印度Saoras人群中的诊断方法是让患者手执一个盛有油的碟子，内有一根点燃的灯芯，巫医把谷粒丢进火焰，每丢一粒叫喊一个鬼怪的名字。第一个着火的谷粒，表明疾病就是由这个鬼怪引起的。显然，此时诊断和治疗并非建立在科学事实的基础之上。诊断的发展简介 诊断学经历了漫长的发展过程，历代医学家在长期的临床实践中，不断丰富和发展了诊断学的理论和技术，对人类疾病的诊断和防治做出了重要贡献。他们在历史上确立的许多诊断原则、诊断思维和诊断方法，至今仍有效的指引着当代诊断学的实践。西方医学家对诊断的探索 古代西方医学最杰出的代表就是希腊的医学家Hippocrates（公元前460-377年），其著作希波克拉底全集代表了当时的西方医学。他对诊断学的贡献是多方面的，从问诊到体格检查的各种方法（视、触、叩、听）都有描述，并在临床上使用过。他强调要仔细观察病人，他所描述的恶液质面容，被称为"希波克拉底面容"，至今仍在医学教科书中引用和传述。他注意病人的主诉和既往史，强调认真系统地检查病人。他还用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音和肺部啰音（当时被他称之为"醋沸音"）。由于希波克拉底对医学的重大贡献被后人称为西方医学的医圣。公元2世纪时，罗马名医Galen区分了人体的动脉和静脉，他完成了结扎动脉和静脉后对动物肢体影响的实验；他还观察了脉搏的频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说；在动物实验中观察了脊髓感觉神经切断后对肢体感觉和运动的影响，为神经支配在诊断中的作用找到了理论依据。他还首创了直肠与阴道内镜。这些实验和发现对当时医学诊断水平起了巨大的推动作用。17世纪后在文艺复兴运动的影响下，近代医学也在逐步地破除旧律条的束缚而蓬勃兴起。18世纪初，由于物理、化学、生物学等方面的进展，使诊断学的检查手段和方法产生了大的飞跃。1761年奥地利医师Auenbruggen在酒店徒工叩打酒坛，由声音的变化判断所余酒量的启示下，发明了检体诊断中的叩诊法。1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法，一直为临床医师沿用至今。1887年法国医师Laennec首先创制了木制单筒听诊器，并著有医学听诊法。1888年Bazzi-Bianchi发明了双耳软管听诊器，明显提高了听诊的效果。至此，现代诊断学的视诊、触诊、叩诊、听诊四大诊法基本完善。其它诊断工具方面，17世纪末Leenwenhock首先创用了显微镜，对病因诊断和以后的病理诊断作出了巨大贡献。1724年德国人Fahrenheit发明了体温计，1847年Ludwig发明了血压计，1854年Welcher创用了血红蛋白计。19世纪末临床上开始使用细菌学和血清学检查法，20世纪初发现了X线，发明了心电图仪。中医对诊断的探索 我国是最早形成系统医学理论的国家之一。早在公元前5世纪战国时期，祖国医学的"四诊"即"望、闻、问、切"的诊断方法已经广为流传。当时的著名医学家秦越人已使用"望色"、"闻声"、"观形"和"切脉"等科学方法来诊断疾病。约在公元前3世纪西汉时期，我国最早的医学著作内经已有关于诊法和病机的阐述，如"善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分，视喘息，听声音而知所苦；观权衡规矩而知病所生；按尺寸，观浮、沉、滑、涩而知病所生"。在素问中明确指出了问诊在诊断中的重要性，如"诊病不问其始、忧虑、饮食之失节、起居之过度、或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，这段论述明确指出问诊的内容，包括发病时情况，发病与饮食、起居、情绪等因素的关系，并指出不仔细问诊，仅靠号脉，是不能得出正确诊断的。素问中还指出："切脉动静而是睛明，察五色，观五脏，有余不足；六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决生死之分"。这里不仅强调了切脉和视诊的重要性，而且还提出了脏腑相关、相互制约及脏腑之间有特定的经络相连的概念，并认识到身体的色、脉、经、形可以反映内脏的情况。这些概念和后来的大量临床实践，形成了祖国医学在诊断疾病上"四诊和参"的理论和实践的基础。公元3世纪，晋朝医学家王书和编著了脉经，使祖国医学中四大诊之一的切诊，从理论到实践达到了系统化和相当完善的程度。此后经历千百年的唐、宋、元、明、清等朝代的医学名家不断的发展、提高，使祖国医学创造的诊断方法独树一帜。直到今天，与21世纪的现代医学的基本方法-问诊、视诊、触诊、叩诊、听诊相比，毫无逊色，而且并行不悖，继续发挥在诊断疾病中的重要作用。我国古代医学家很早就认识到病案对总结临床经验和提高诊断、治疗质量方面的重要性。公元前7世纪周朝，在医疗中就出现了病案记录。公元前3世纪，西汉名医淳于意首创了"诊籍"，即医生的医案体例记录，详细记录了病人的姓名、住址、职业、症候、辨证、方药、预后、诊病日期，以作复查时的参考。他的医案记录成为后世行医者的范例。公元1522年，明朝医学家韩柔在自己的著作韩氏医同中就已制定了医案格式，包括望形色、闻声音、问病情、切脉象、治方术等五个部分。到了清代，许多留传下来的医案更趋完整，已具备了近代的形式。病案记录方法的建立对后世医学理论的发展和实践水平的提高起了重要作用。祖国医学经过数千年的实践和发展，有效地保障了我国各族人民的繁衍昌盛。历史已经证明，祖国医学在疾病的诊断和防治方面的成果是极其伟大和丰硕的，不仅对中国而且对世界人民都作出了重大贡献。祖国医学已作为人类的宝贵财富，成为世界医学宝库中的光辉部分。诊断技术的新发展 20世纪后半叶，由于科学技术的高速发展，用于诊断疾病的各种仪器日新月异，检查方法越来越精细、准确，推动了临床医学的快速进展。临床生化分析已向自动化、高速、高效和超微量发展，多导生化分析仪使用已很普遍。酶联免疫吸附测定、酶学检查技术、高效液相层析、抗体的制备和聚合酶链反应等，均已在临床实验室检查中应用，大大提高了检验的水平。血压、心、肺、脑电子监护系统，提高了抢救危重患者的质量。电子内镜的改进，能深入和直接观察、照相、录像、采集脱落细胞或进行活组织或致病微生物的检查；还可通过内镜进行高频电刀、激光、微波及药物等治疗。高精密度螺旋电子计算机X线体层显像(CT)检查、磁共振体层显影(MRI)、数字减影法心血管造影、正电子发射计算机体层显像(PET)、单光子发射计算机体层显像(SPECT)、超声三维立体成像、多普勒彩色血流显像等各种新技术，均有助于提高疾病的诊断水平。就诊断抉择而言，现代技术使得我们可以对疾病作出比过去任何时候都更精确的阐述。象形态学改变，过去只能在尸检时澄清，现在通过放射线检查(包括CT扫描)，活检、细胞学检查或手术探查等已可在生前作出；还有许多不能由形态学改变阐明的疾病，也能通过化学、微生物学、电生理学或其它实验检查而明确。关于病因和发生机理方面，除了对具体病人进行诊断性检查外；还可通过实验模型来进行科学论证。诊断学的范畴简介 诊断学有两大范畴，其一为论述疾病诊断的基本理论，其二为诊断方法。基本理论就是研究疾病的症状、体征发生发展的规律和机理，以及建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种情况。基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查及心电图、心电向量图、心功能、肺功能、超声波、脑电图、脑电阻图、肌电图、同位素、内窥镜等特殊检查。诊断学建立在医学基础学科之上，需要形态学科的人体解剖学定位、病理解剖学的病理诊断；功能学科的生理学、病理生理学功能诊断，生物化学诊断、免疫学诊断；病原生物学科的医学微生物学诊断、医学寄生虫学诊断。还需要理论医学的医学心理学作心理诊断、精神诊断。临床医学各个学科，对诊断都进行研究，有些疾病需要多个学科共同诊断，其中有些疾病的诊断需要特殊设备与技术，因此按检查手段建立起临床辅助学科，也有称为医技学科的，主要有临床病理学、医学检验学、放射诊断学、同位素及超声诊断学等。虽然由于学科的发展，放射诊断、超声诊断、核医学等已形成专业学科，但广义的诊断学还包括上述内容，这是由诊断疾病的客观需要所决定，由诊断理念来维系的，诊断学是一个整体。因为诊断疾病，是综合的，需要的是整个诊断学的学科体系而不能单靠那一部分内容。既使分出去的学科也不能脱离临床，否则将导致诊断失误，影响本身的发展。诊断学的方法学分类 问诊问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是最基本的诊法，通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。症状诊断症状（symptoms）是病人患病时对生理机能异常和病理变化的主观感受，如疼痛、疲乏、眩晕、恶心等。这种异常感受可以在疾病早期出现，医生往往不能客观的查出，只能通过问诊由病人的陈述中获得，故又称为自觉症状（subjective symptom）。症状在疾病诊断中非常重要，因为症状可在疾病早期出现，注意这些症状可以早期诊断；有些疾病往往只有症状，缺乏体征，例如心绞痛、眩晕症等。但是，有些疾病早期并无症状，而仅于化验、X线或心电图检查才被发现，称为隐匿性病变（hidden disorder），例如冠心病早期可无症状，但作心电图时发现有心肌缺血，而称为隐匿型冠心病（latent coronary he
