山东大学诊断学教案08心电图

第八篇：心电图心电发生原理 静息状态心肌细胞电生理研究表明：当心肌细胞处于静息或极化状态时，细胞膜表面全部为正电荷，细胞膜内侧具负电荷，胞膜两侧保持平衡，没有电位差，不能激发电场。除极过程当心肌细胞某部位的细胞膜受到一定程度的刺激（阈刺激）时，该部位细胞膜对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起膜内外阴、阳离子流动（主要是钠离子内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，便产生动作电位，且与处于复极状态的邻近细胞膜构成一对电偶（dipole），电流从带正电的部分（电源）流向带负电的部分（电穴）。电偶产生电能并具有一定幅度和方向，可以用向量来表示。电偶或向量从激动点开始沿细胞膜移动，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。复极过程细胞膜极性的恢复，即复极，可被看做是正电位“波”席卷细胞或组织的过程，其结果是整个细胞外表面再次完全带正电。由此产生的电偶，其电穴在前，电源在后，进而在单个心肌细胞中出现与除极数量相等而方向相反的电位变化。除极方向与心电波形的关系由于心肌细胞间的闰盘等特殊结构的存在，使心肌细胞间的电活动也得以直接传递，导致心脏电激动迅速向周围扩布。此时，若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。在面向细胞除极部位可测得正电位而描出向上的波，而于背离细胞除极方向的电极处则可测得负电位而描出向下的波。心电向量 心电向量体表电极所记录到的电位强度大小与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系，与电极位置和心肌细胞间的距离呈反比关系，与电极方位和心肌除极方向所构成的夹角呈反比。具有强度和方向的心电位差幅度称为心电向量（vector），常用箭头表示其方向，以箭杆长度表示其电位强度。心电综合向量由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，因而通常以心电“综合向量”（resultant vector）来定义：同轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减；非同轴的二个心电向量的方向和幅度则按平行四边形法则，取两者对角线为综合向量。心电向量环临床心电向量学中，常以瞬时综合心电向量来代表整个心脏在激动开始后某一时刻的心电活动，瞬时综合心电向量的行程从“0”开始，随着心动周期的推进，其幅度及方向不断地变动，直至全体心肌完成除极后又返回“0”点。一个心动周期中循序出现的瞬时综合心电向量的顶端连接线所构成的环状轨迹，称为心电向量环（loop）。心电向量图心电向量图（Vectorcardiogram）是对平均瞬时空间向量时间过程的描记，环体记录于三个平面：额面、横面和侧面。正交系统的三个导联中任意两个将构成一个平面并描记出此特定平面的环体。X与Y组合、X与Z组合以及Y与Z组合将分别记录到额面、横面或侧面的心电向量环。临床心电图导联系统概述 临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上均可测出心电的电位变动，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。常规心电图导联：目前国际通用导联体称“标准导联”，共包括十二个导联：六个肢体导联（、aVR、aVL、aVF）和六个胸前导联（V1-V6）。临床心电图导联系统的组成-肢体导联 肢体导联包括双极肢体导联、及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。电极主要安放在三个部位：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。常规肢体导联心电图电极位置导联aVRaVLaVF正极LFFRLF负极RRLL+FR+FF+L导联轴在六轴系统中的方位0°+60°+120°-150°-30°+90°双极肢体导联加压肢体导联六轴系统为表明六个导联轴之间的方向关系，将、导联轴平行移动，与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点，构成“六轴系统”。采用±180°的角度标志，以左侧为0°，顺钟向角度为正，逆钟向为负，六个轴之间依次各相距30°。临床心电图导联系统的组成-胸前导联 胸前导联属单极导联。探查的正电极安放于胸前固定部位。将肢体导联的三个电极各串一个5K以上电阻后连接起来，构成“中心电站”或称“无干电极”为导联的负极。常见胸导联以及选用导联电极的位置与作用导联正极位置负极位置主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点无干电极反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋相交处无干电极反映左、右心室移行变化V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V8左肩胛线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗死V9左脊旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗死V3R-V8R右胸部与V3-V8对称处无干电极诊断右心病变VE胸骨剑突处无干电极诊断下壁心肌梗死S5胸骨右缘第5肋间无干电极诊断下壁心肌梗死A剑突下胸骨柄双极导联，重点显示P波关键字： 心电图导联系统|临床心电图导联系统的组成-Frank校正导联体系 Frank导联体系电极的部位导联正极负极XA：左腋中线第5肋间I：右腋中线第5肋间水平YF:左腿H:头颈部（右后颈）ZE:前正中线与X轴同一水平M:后脊柱线与X轴同一水平A、E之间与X轴及Z轴各构成45°角关键字： 心电图导联系统|心电图图形描绘 心电图记录纸上的横坐标检测各波段的时距。国内一般采用25mm/s的走纸速度，因此每毫米横向间距相当于0.04s。心电图记录纸上的纵坐标检测各波段的振幅。一般每输入1mv的定标电压，心电记录器上的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mv的电位差。心电图上测心率，即每分钟的心动周期数，可通过60(s)除以每一心动周期的时距（可取P-P或R-R间距）计算出来。一般规定，测量各波时距的宽度，应自波形的内缘起测至波形终点的内缘。平均心电轴 左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量一致，心电图学称“平均心电轴”，简称“（心）电轴”。一般采用与额面心电向量图相同的坐标，规定I导联左（正）侧端为0°，右（负）侧端为±180°，循0°的顺钟向的角度为正，逆钟向为负。正常心电图的额面平均心电轴对向左下。作图法根据I、III导联QRS波群的波幅实测结果（正向与负向波的代数和），由I、III导联相应幅度处分别作两垂线相交，即可测的额面平均心电轴角度。检测方法临床心电向量学中，常以瞬时综合心电向量来代表整个心脏在激动开始后某一时刻的心电活动，瞬时综合心电向量的行程从“0”开始，随着心动周期的推进，其幅度及方向不断地变动，直至全体心肌完成除极后又返回“0”点。一个心动周期中循序出现的瞬时综合心电向量的顶端连接线所构成的环状轨迹，称为心电向量环（loop）。临床意义正常人的心电轴变动于0°- 90°。心电轴在0°- 30°，称为“电轴轻度左偏”，见于横位心、左室肥厚及左前分支阻滞等。心电轴在+90°- +110°，称为“电轴轻度右偏”，见于正常垂位心、右室肥厚等。电轴+110°者称为“电轴右偏”，见于重症右室肥厚及左束支后分支阻滞等。正常心电图波形特点与正常值 P波代表左右两心房除极时的电位变化。P波形态在大部分导联一般呈钝圆形，可有轻度切迹，代表右、左心房激动的交界。由于心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以I、II、aVF、V4V6导联中均为向上，aVR导联中向下，其余导联中呈双向、倒置或低平均可；P波时间小于0.12秒；P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸前导联不超过0.2mV。P向量在-50°60°之间。P-R间期代表自心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，成人的P-R间期在0.120.20秒之间。在幼儿及心动过速的情况下，P-R间期相应地缩短，在老年及心动过缓的情况下，P-R间期可略延长，但不超过0.22秒。QRS波群代表全部心室肌除极时的电位变化。1、QRS波群的时间：正常成人为0.060.10秒，不超过0.11秒。2、QRS波群的形态和振幅：正常V1、V2导联多呈rS型，V1导联R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，所以正常人的胸导联自V1V6导联的R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rSr或Qr型，aVR导联的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。aVL导联的R波小于1.2mV、aVF导联的R波小于2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上；I导联的R波小于1.5mV。肢体导联的每个QRS正向与负向波振幅相加的绝对值不应低于0.5mV，胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0.8mV。3、Q波：正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，间距应小于0.04秒（III、aVR、aVL导联可能稍超过），V1导联中不应有q波，但可呈QS型。J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点，称为J点（亦称连接点）。大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重迭于QRS波群的后段，从而发生J点下移。ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，反映心肌细胞跨膜动作电位的2位相，表示心室除极刚结束后尚处在缓慢复极的一段短暂时间。由于在该位相期间电位变化小，正常人ST段常为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV；ST段抬高在V1、V2导联不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，V4V6与肢体导联均不超过0.1mV。T波代表快速心室复极时电位改变，是ST段后出现的一个圆钝而较大且占时较长的波。正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致，在I、II、V4V6导联向上，aVR向下，III、aVL、aVF，V1V3导联可以向上，双向或向下，但若T波向上，则V2V6导联就不应再向下。在正常情况下，除aVL、aVF，V1V3导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。T波高度在胸导联有时可高达1.21.5mV尚属正常。右胸导联T波一般在16岁以后变为直立，但偶见负性T波持续至成年，为正常变异，称“少年型”T波。U波是在T波后0.020.04秒出现的振幅很低的波，其产生机理尚未完全清楚，一般多认为U波代表后继电位的影响，其方向大体与T波相一致。U波直立，其幅度是T波幅度的550，最高的U波见于V2和V3导联，可达0.2mV。在Q-T间期缩短时，如使用洋地黄或有高钙血症时，U波易于识别。U波明显增高常见于血钾过低。Q-T间期Q-T间期始于QRS波群的起点，终于T波终点，在一定程度上反映了除极与复极持续时间。值得指出的是，心室某些部位的复极完成于Q-T间期结束之前，而其他部位的复极