山东大学诊断学教案02症状诊断-1一般症状
第二篇：症状诊断症状诊断概述 症状学是一门通过对临床症状的观察，探讨疾病本质的学科。它包括症状发生的原因、发病机理、临床表现的特点，诊断的依据和鉴别诊断等内容。狭义的症状系指病人主观的异常感觉，如头痛、乏力；广义的症状还包括体征。体征是经过医师或病人自己发现的躯体上出现的异常现象，如关节红肿、皮肤黄疸、心脏杂音、肺部啰音、皮疹等。 本篇讨论的症状是指广义的症状。临床的症状甚多，各具特点，但不同疾病可有相同或类似症状，如感染性疾病、风湿性疾病、癌肿性疾病均可有发热的表现；而同一疾病亦可有不同的症状，如甲状腺功能亢进，可表现为甲状腺肿大，但有些首先表现为心率加快或心律失常而求医。因此对疾病的正确诊断有赖于认识症状、收集临床资料和综合分析，切忌仅根据某一症状，而草率地下结论。本篇仅对临床常见的症状加以阐述。第一节 一般症状发热概述 发热是指人体温度超过正常生理范围，是人体患病最敏感和可靠的指标之一。正常人体通过体温中枢的调节，使体温保持在相对的恒定状态。正常人体温一般为3637。成年人清晨在安静状态下口测法体温为36.337.2，肛测法温度比口测法高0.30.5，正常为36.537.7；腋测法体温一般为3637。口测及腋测法体温易受外界因素的影响，故一般以肛测法结果较为准确。目前体温测定多用腋测法，因其方便，且可避免交叉感染。但应注意的是测定时腋窝应干燥，臂与腋窝应贴紧，放置时间应足够，不少于10分钟（测定时间太短，可能不准确）。在生理情况下，体温有轻度的波动，如晨间略低而下午稍高。小儿因代谢率高，故体温可较成年人略高，老年人因代谢率低，体温可较青年人稍低，妇女月经期则较平时为低；精神兴奋、剧烈运动、进食后、高温环境亦可使体温略为升高，但一般波动范围不超过1。故对确定是否发热时，应排除上述可能存在的因素。发热时患者可感觉头痛、乏力、软弱及全身肌肉酸痛等，但这些症状也因人而异。发热的病因 感染性发热包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的发热。其病原体包括细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等。感染是发热最常见病因约占发热病因的5060，其中细菌占43，病毒占6。非感染性发热1.风湿性（结缔组织）疾病： 风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。2.血液疾病： 白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞增多症等。3.恶性肿瘤： 各类癌肿及肉瘤等。4.物理性及化学性损害： 如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤、急性胰腺炎。5.变态反应： 如药物热、血清病。6.神经原性： 如脑出血、颅内压升高、脑震荡、植物神经功能紊乱。7.内分泌与代谢疾病： 如甲状腺机能亢进、严重失水或失血。8.其他： 内脏血管梗塞、组织坏死、充血性心力衰竭、广泛性皮炎。附：发热的病因列表感染性发热各种病原体，如病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫等引起的全身或局部性感染非感染性发热无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死组织坏死细胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等内分泌与代谢障碍可引起产热过多或散热过少而导致发热，前者如甲状腺功能亢进，后者如重度失水等皮肤散热少如广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心功能不全等体温调节中枢功能失常物理性：如中暑化学性：如重度安眠药中毒机械性：如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折植物神经功能紊乱属功能性发热，常表现为低烧关键字：发热（fever）| 感染性发热（infective fever）| 非感染性发热（noninfective fever）| 发热的发病机制 发热是由致热原物质所引起。致热原分外源性致热原与内源性致热原两种。外源性致热原包括各种微生物及细菌毒素，抗原抗体复合物，炎症渗出物及无菌性坏死组织，某些类固醇物质（如原胆烷醇酮）和淋巴细胞激活因子等。外源性致热原因分子量较大，不能通过血脑屏障，直接作用于体温调节中枢，故不引起发热。内源性致热原以无活动性前身物质形式存在于巨噬细胞和T淋巴细胞之内。当这些细胞被上述外源性致热原激活后，便可产生和释出内热原物质。目前已证明内源性致热活性蛋白质有11种之多，动物实验和人体中已证实白细胞介素（interleukin ）和肿瘤坏死因子（TNF）是主要的内源性致热原。内源性致热原一旦从被刺激的细胞释放出来，经血液运送至下丘脑的体温调节中枢的靶细胞而起作用，内源性致热原与下丘脑内的血管内皮细胞的受体相结合，并产生前列腺素E2，后者是一种强烈的致热物质，它作为神经递质作用于体温调节中枢的神经元而引起发热。有些发热可能并非由于致热原所引起，而是某些疾病直接损伤体温调节中枢所致，称为中枢热，其特点是缺乏昼夜变异，无出汗，退热药无效，对物理降温反应过度和失去知觉的特点，如肿瘤、炎症、卒中、中暑等。还有因机体产热过多而引起，如甲状腺机能亢进。有的可因散热机能欠佳而造成，如充血性心力衰竭时心排血量减少，致皮肤血流减少及皮肤水肿，影响散热而造成。此外广泛的皮肤病变也因散热减少致体温升高。如广泛的硬皮病、大面积烧伤愈合后。由植物神经功能紊乱所引起的发热可能与体温调节失常、使产热大于散热致体温升高，一般多为低热，罕有高热，且常伴有其他植物神经功能失调的表现。见于原有感染性疾病治愈后的低热不退，幼儿的夏季低热、生理性低热等。发热的问诊 问诊起病方式急（常伴寒战）大叶性肺炎、SARS、急性肾盂肾炎、败血症等沙门菌感染、细菌性肝脓肿、急性胆囊炎等细菌性心内膜炎、骨髓炎流感、疟疾、产后毒血症、中暑缓慢结核、伤寒、副伤寒癌肿、结缔组织病热型稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒及粟粒型肺结核弛张热败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性感染等间歇热疟疾、急性肾盂肾炎等回归热回归热、何杰金病、周期热等波状热布鲁菌病不规则热结核病、风湿热、支气管肺炎、细菌性心内膜炎发热持续时间短期（数天-两周内）感冒样症状普通感冒、流感、急性扁桃体炎、急性上呼吸道感染咳嗽肺炎、SARS腹部症状急性肝炎急性阑尾炎食物中毒中枢神经系统症状急性脑膜炎（化脓性、流行性、病毒性等）、脑炎、脊髓灰质炎其他尿路感染肛门周围炎化脓性皮肤疾患长期（大于两周）感染症结核（粟粒肺结核、肾结核）肝脓肿、胆道感染沙门菌感染细菌性心内膜炎败血症肾盂肾炎恶性肿瘤白血病恶性淋巴瘤其他晚期肿瘤结缔组织病系统性红斑狼疮（SLE）结节性多动脉炎（PN）其他中枢性发热（脑出血、脑瘤等）药物热脱水术后发热关键字：发热（fever）| 系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus）|发热的诊断步骤（1）-病史 发病地区和季节，对传染病和寄生虫病的发病有重要的意义。如丝虫病、黑热病和血吸虫病有一定的流行区域，回归热、白喉、流行性脑膜炎、斑疹伤寒流行于冬春季节；伤寒、副伤寒、痢疾、细菌性食物中毒、疟疾、登革热、乙型脑炎、脊髓灰质炎、恙虫病等多流行于夏季；钩端螺旋体病流行于夏秋季节并有与疫水接触史；流行出血热与鼠类排泄物接触有关，发病者多从事野外工作的青壮年；痢疾及细菌性食物中毒，发病前有进食不洁食物史或有群体发病；布氏杆菌病多见于畜牧业及屠宰业；病毒性肝炎、全身性巨细胞包涵体病、艾滋病可通过输血而传染；高温作业可罹患热射病，易被误诊为乙型脑炎或恶性疟疾。对某些发热原因未明者应注意药物热，本病除发热外有服用抗生素、退热药、安眠药等药物史，同时常伴有皮疹。尤其对原来无发热或热度较低的病者，服药后反而发热或热度升高者应警惕药物热的可能。此外对应用广谱抗生素、皮质激素、抗癌药物的病人，还应注意二重感染（机会感染）的可能。发热的诊断步骤（2）-临床表现 热型：某些发热疾病具有特别的热型，认识这些热型对疾病的诊断有一定的意义。（1） 稽留热体温持续于3940 或更高，达数天或一周以上，24小时体温波动不超过1，可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。（2） 驰张热体温24小时内波动达2或更多,但始终在正常水平以上，可见于结核病、败血症、局灶化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞病等。（3）双峰热体温在24小时内有两个发热高峰，形成双峰，见于恶性疟疾、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。（4）间歇热体温突然升高至39 以上，伴恶寒寒战，数小时后又降至正常水平，经一至数天的间歇（无热期）又复发热，如是反复发作。见于疟疾、化脓性局灶性感染、急性肾盂肾炎等。（5） 波状热体温在数天内逐渐增高至39或以上，随后逐日降低至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏，见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、脑膜炎等。（6） 再发热又称回归热，体温升高至39以上持续数天后骤然下降至正常水平，数天后又发热，如是高热期与无热期各持续若干天，周期地相互交替，见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病、鼠咬热等。（7） 不规则发热发热高低不等，无一定规律及热型。见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性感染性心内膜炎、风湿热、恶性疟疾等。发热是人体的对疾病的反应，发热的高低与热型常与病原体的性质及机体的反应性有关,也与是否用过解热药、抗菌药物、肾上腺皮质激素等有关。由于应用药物可使热型发生改变，应引起注意。2.伴随症状与体征一般发热伴随头痛、乏力、食欲减退等，对诊断无特殊意义，应重视有定位或重要意义的伴随症状与体征。（1）寒战寒战是由于致热原急剧作用于骨骼肌引起皮肤血管收缩 、 肌肉抖动与高度寒冷感。寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、急性胆道感染、丹毒、疟疾、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病、急性溶血或输血反应。有的寒战起于发病之初,仅一次，如大叶性肺炎、输血反应，而败血症及疟疾的寒战可多次发生。有的发热疾病虽有高热，但也罕有寒战发生，如结核病、伤寒、立克次体病及病毒感染。风湿热发生寒战也不多见，一般癌肿发热时也少有寒战。（2）口唇疱疹急性发热病人有时可在口唇周围出现疱疹，称"热疱疹"，它是发热激活早已存在体内的单纯疱疹病毒所引起，常见于大叶性肺炎、间日疟与三日疟、流行性脑膜炎等。（3）面容认识某些发热疾病的面容，对诊断有一定帮助。如伤寒时表情淡漠，肾出血热综合征及恙虫病的醉酒样面容，麻疹患者眼睑浮肿、 结膜充血、畏光，眼分泌物增多等容貌。发热伴面部蝶形红斑多见于系统性红斑狼疮。（4）皮疹见于发疹性急性传染病，如麻疹、风疹、猩红热、斑疹伤寒等，也见于变态反应性疾病、结缔组织病、血液病等。不同形态的皮疹和出现规律对鉴别诊断有一定帮助。药物疹一般在用药后610日发生。出血性皮疹（包括粘膜出血）见于严重的感染性疾病、血液病，如钩端螺旋体病、肾出血热综合征、败血症、感染性心内膜炎、急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、重症肝炎等。（5）黄疸须考虑肝、胆道感染。胆道结石合并感染引起的腹痛、发热及黄疸称为Charcot 三联症。此外钩端螺旋体病、单核细胞增多症除发热外,也出现黄疸。大叶肺炎有时也可出现黄疸，尤以右下叶肺炎伴黄疸者易误诊为胆道感染。（6）伴呼吸道症状发热伴咳嗽、咯痰、咯血、气促提示为呼吸道疾病，上呼吸道感染发热较轻
