山东大学诊断学教案03检体诊断-2胸部检体诊断

胸部检体诊断第一学时第五章胸部第一节胸部的体表标志 胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。为了标记正常脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。一、 骨骼标志1 胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。2 胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。3 胸骨角：又叫Louis角。位于胸骨上切迹下大约5厘米，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。意义：其两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志；还标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第5胸椎。 4 腹上角：左右肋弓（由两侧的第710肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角。相当于横膈的穹隆部。正常约70°110°，与体型有关。其后为肝脏左叶、胃以及胰腺的所在区域。 5 剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大差异。6 肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。7 肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。8 肩胛骨：位于后胸壁第28肋骨之间。肩胛骨的最下端称为肩胛下角；取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。9 脊柱棘突：是后正中线的标志。C7 最为突出，其下即为胸椎的起点。10 肋脊角：第12肋与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在区域。二、 垂直线标志1 前正中线：即胸骨中线，是通过胸骨正中的垂直线；2 锁骨中线（左、右）：通过锁骨的肩峰断与胸骨端两者中点向下的垂直线；3 胸骨线（左、右）：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；4 胸骨旁线（左、右）：通过胸骨线和锁骨中线的中点的垂直线；5 腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；6 腋后线（左、右）：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；7 腋中线（左、右）：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线；8 肩胛线（左、右）：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线；9 后正中线：即脊柱中线。三、 自然陷窝和解剖区域：1 腋窝（左、右）：2 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后；3 锁骨上窝（左、右）：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；4 锁骨下窝（左、右）：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部；5 肩胛上区（左、右）：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘，相当于上叶肺尖的下部；6 肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域；7 肩胛间区（左、右）：两肩胛骨内缘之间的区域；四、 肺和胸膜的界限：气管分叉部位：平胸骨角，即胸4、5水平处；右主支气管粗、短、直，左主支细长而倾斜；气管支气管树：017级：传导气道 1822级：呼吸气道，可进行气体交换各个肺叶在体表的投影：肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达胸1水平，距锁骨上缘约3厘米；肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线，开始于胸锁关节向上至胸1水平，然后折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处；肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面接触；肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的内侧界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁向下，至第4肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处折向右，下行与右肺下界相连； 左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端，沿第46肋骨前面向下，至第6肋软骨水平再向左，下行与左肺下界连接；肺下界：左右两肺基本相似，于锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第6、8、10肋间；叶间肺界：叶间隙：肺叶与肺叶之间由胸膜脏层分开，称之为叶间隙；斜裂：右肺上、中叶与下叶之间的叶间隙，以及左肺上、下叶之间的叶间隙（始于后正中线T3，向下向外，在腋后线与第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨与肋软骨连接处）；水平裂：右肺上叶与中叶之间的叶间隙（始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘）；胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜； 壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜； 肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有2、3个肋间的高度，在深吸气时也不会被肺充满；第二学时第二节 胸壁、胸廓与乳房一、 胸壁：应注意营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育等，还包括：1 静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上；2 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。严重者可向其他部位蔓延。触诊：捻发感或握雪感；听诊：捻发音；原因：肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下；偶见于局部产气杆菌感染而发生；3胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨压痛和扣击痛。4 应注意有无回缩或膨隆。 吸气肋间隙回缩：呼吸道阻塞；肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时；局部肋间隙膨隆：胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者；二、胸廓：两侧大致对称，呈椭圆型。成人胸廓前后径较左右径短，大约为1：1.5；小儿和老人的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱型。1 扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病者如结核；2 桶状胸：前后径增加，几乎与左右径相等甚至超过左右径；肋骨斜度变小，与脊柱夹角常大于45°；肋间隙增宽且饱满；腹上角增大，且呼吸时改变不明显；见于：严重肺气肿者，也可见于老年人、矮胖体型者；3 佝偻病胸：多见于儿童； 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状； 肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟带状； 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗； 鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷；4 胸廓一侧变形：膨隆：大量积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿； 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连；5 胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等；还见于肋软骨炎和肋骨骨折等；6 脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱结核等，严重者可引起呼吸、循环功能障碍；二、 乳房：体位：坐或仰卧位，一般先视诊，再触诊；（一） 视诊：1 对称性：一般基本对称，轻度不对称可见于两侧乳房发育程度不同； 一侧明显增大：先天畸形、囊肿形成、炎症、肿瘤等； 一侧明显缩小：多见于发育不全；2 表观情况：乳房皮肤发红：局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部肿、热、痛；后者局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见，无热痛； 癌细胞机械填塞淋巴管引起淋巴水肿，毛囊和毛囊孔明显下陷，外观呈“橘皮”、“猪皮”样。3 .乳头：注意其位置、大小、是否对称、有无倒置或内翻； 乳头回缩：自幼发生可为发育异常，近期发生可为癌变； 血性分泌物：最常见于导管内良性乳头状瘤，亦见于乳癌； 分泌物由清亮变为绿色、紫色、黄色：常见于慢性囊性乳腺炎；4.皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短； 还常提示乳癌；5.腋窝和锁骨上窝：观察乳房的淋巴引流情况；（二）触诊：边界：上界为第2或3肋骨，下界为第6或7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线；体位：坐位，先两臂下垂，然后两臂高举超过头部或双手叉腰再行检查； 当仰卧位时：可给以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上；以乳头为中心做一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。先健侧，后患侧。左侧：外上象限顺时针方向最后查乳头；右侧：同样方式，但是沿逆时针方向；注意有无红肿、热痛、包块等；注意乳头有无硬结、弹性消失、分泌物等。1 硬度和弹性：局部硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物浸润；2 压痛：提示炎症；恶性病变很少压痛；3 包块：部位：以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向描述； 大小：长度、宽度、厚度； 外形：是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定； 硬度：柔软、囊性、中等硬度、极硬； 压痛：恶性病变压痛多不明显； 活动度：恶性病变早期也可活动； 还应注意腋窝、锁骨上淋巴结、颈部淋巴结（三）乳房的常见病变：1 急性乳腺炎：红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限；触诊有硬结包块，可伴有寒战、发热等全身症状；常见于哺乳期妇女；2 乳腺肿瘤：乳癌：一般无炎症表现，多单发、与皮下组织粘连、“橘皮”样，乳头常回缩；多见于中年以上的妇女；晚期伴有腋窝淋巴结转移；乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等：质软、界限清楚、活动度好；3 男性乳房增生：内分泌紊乱（如用雌激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等）；第三学时第四节肺和胸膜一、视诊（一） 呼吸运动：包括胸式呼吸、腹式呼吸某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期时，腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸；三凹征：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为-；吸气性呼吸困难：上气道阻塞时吸气时间延长，故又称为-；呼气性呼吸困难：下气道阻塞时，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间延长；常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿；Litten现象：又称膈波影，是借光线照射显示膈肌移动的一种现象；正常膈肌移动范围6cm；（二） 呼吸频率：16-18次/分；呼吸与脉搏之比：1:4；新生儿：44次/分；1.呼吸过速：呼吸频率超过24次/分：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等；体温每升高1度，呼吸大约增加4次/分；2.呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等；3.呼吸深度变化：呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等；呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张；可造成过度通气、呼碱；深而慢？的呼吸：严重代酸时可出现，因为细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒等，这种呼吸又称Kussmaul呼吸。（三） 呼吸节律1. 潮式呼吸，又称Cheyne-Stokes呼吸，是一种