第九节 青光眼
第九章 青光眼 原发性青光眼 基本概念 青光眼 眼压 视杯/视盘比 原发性急性闭角型青光眼 原发性慢性闭角型青光眼 原发性开角型青光眼 基础知识 原发性青光眼的分类 原发性青光眼的临床表现 原发性青光眼的诊断依据和鉴别诊断 原发性青光眼的治疗 基本概念和基础知识 致病因素 基础因素：眼球局部解剖结构异常 其它诱因：情绪激动、精神创伤、过度劳累、气候 变化、神经体液调节失常等 l病理机制 年龄增加，晶状体增厚，晶状体虹膜隔前移位，晶 状体与虹膜更为紧贴，后房水经晶状体与虹膜间隙，阻力 加大，后房压力高于前房，周边部虹膜被推挤向前，在房 角入口处与小梁面相贴，房角发生关闭，眼压升高 瞳孔阻滞机制示意图原发性急性闭角型青光眼 临床特点 眼部解剖结构，尤其眼前节结构异常 一般年龄 50岁，女性发病率男性 一般双眼发病，发病时间及表现可不对称 临床分期（6期）及表现 临床前期 具有解剖学基础 患者一般无自觉症状 激发试验阳性 先兆期 发作时雾视、虹视、患侧眼眶、额部或鼻根部酸痛 眼压升高 休息后可自行缓解，多不留下永久性损害 原发性急性闭角型青光眼 临床分期（6期）及表现 急性发作期 眼部症状：视力锐减、眼痛、眼红 全身症状：可有恶心、呕吐、同侧头痛 眼部体征： 眼压剧升，眼球混合充血， 角膜水肿，色素性KP（+） 前房极浅，周边部前房几近消失 房水混浊，瞳孔散大 眼底可见视网膜静脉搏动、视网膜出血 房角镜检查：房角关闭 永久损害：虹膜色素脱失和萎缩、瞳孔散大、青光斑 原发性急性闭角型青光眼 临床分期（6期）及表现 缓解期 有明确小发作史 房角重新开放或大部分开放 不用药物或仅用缩瞳剂眼压可正常 慢性期 急性大发作或反复小发作史 眼压中度升高 视乳头凹陷增大 视野缺损 绝对期 视力永久性丧失 眼压持久升高 眼球组织结构破坏：视神经萎缩 角膜大泡或上皮剥脱 角膜带状变性 巩膜葡萄肿原发性急性闭角型青光眼虹膜睫状体炎急性结膜炎胃肠道疾病 颅脑疾患或偏头痛 原发性急性闭角型青光眼鉴别诊断发病急速，病情凶险，易致失明先药物治疗，迅速降低眼压药物不能控制眼压，尽早手术原发性急性闭角型青光眼治疗原则 缩瞳剂 常用药物：1%2%毛果芸香碱滴眼液 副作用： 眉弓疼痛、视物发暗、近视深 头痛、出汗、胃肠道反应等。 肾上腺素能受体阻滞剂 常用药物：0.25%0.5%噻吗心胺滴眼液 0.25%0.5%盐酸左旋布诺洛尔滴眼液 0.25%0.5%倍他洛尔滴眼液 注意事项：禁用心脏传导阻滞、支气管哮喘患者原发性急性闭角型青光眼药物治疗 肾上腺素能受体激动剂 常用药物：0.2%酒石酸溴莫尼定 滴眼液 药物优点：副作用较少，对心肺功能无明显影响。 前列腺素衍生物 常用药物：0.005%拉坦前列腺素滴眼液 注意事项：前列腺素衍生物与毛果芸香碱之间存 在拮抗作用，一般两者不宜联合应用。原发性急性闭角型青光眼药物治疗 碳酸酐酶抑制剂 局部制剂： 1%布林左胺滴眼液 口服制剂： 乙酰唑胺片剂 （多作为短期辅助性用药） 副作用： 手足发麻、食欲减退、低血钾、尿路结石、白细胞减少 高渗剂 口服制剂： 50%生理盐水甘油溶液 2ml /kg3ml /kg 静脉制剂： 20%甘露醇注射液 1g/kg2g/kg 注意事项： 多作为紧急降压措施而采用 使用期间注意电解质紊乱原发性急性闭角型青光眼药物治疗 青光眼激光治疗适应症 前房角粘连闭合范围累计小于180 无视盘改变和视野损害者 单用缩瞳药物可控制眼压 激光治疗方式激光周边虹膜切开术周边虹膜切除术（替代技术）原发性急性闭角型青光眼治疗 手术基本原理 沟通前后房压力 重建房水外引流通道 减少房水生成 常见手术种类 周边虹膜切除术 小梁切除术 原发性急性闭角型青光眼手术 致病因素 浅前房、窄房角等解剖变异（程度较急性闭角型青光眼轻） 房角狭窄导致周边虹膜逐渐与小梁网发生粘连 病理机制 瞳孔阻滞机制 （不如急性闭角型青光眼明显） 非瞳孔阻滞机制 （周边虹膜堆积为特征）原发性慢性闭角型青光眼 临床表现及诊断依据 视物模糊、虹视、眼微胀等症状；也可无任何症状 眼压中等度升高，常在5.32 kPa（40 mmHg）左右 中央前房深度略浅或接近正常 房角中等度狭窄，不同程度虹膜周边前粘连 视盘凹陷增大，视神经萎缩 视野缺损 鉴别诊断 开角型青光眼 原发性急性闭角型青光眼 导致视神经萎缩性病变原发性慢性闭角型青光眼房角粘连范围较小的早期慢性闭角型青光眼，可采用缩瞳剂治疗，或采用周边虹膜切除术或/和激光房角成型术治疗房角已发生广泛粘连，应采用滤过性手术原发性慢性闭角型青光眼治疗原则 致病因素 具体病因至今未明确 目前认为房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统 病理学改变 小梁网胶原纤维和弹性纤维变性 内皮细胞脱落或增生 小梁网增厚，网眼变窄或闭塞 小梁网内及Schlemm管内壁下有细胞外基质沉积 Schlemm管壁内皮细胞空泡减少原发性慢性闭角型青光眼 临床表现 症状 早期多无明显的自觉症状 也可有轻微头痛、眼胀、视力疲劳等 体征 眼压 ：渐高 眼前节：解剖形态正常 眼底: 视盘凹陷扩大加深 ，C/D比增大 盘沿局限变窄或形成切迹 双眼视盘凹陷不对称 视网膜神经纤维层缺损 视盘或盘周可有浅表性线状出血原发性开角型青光眼眼底正常眼底原发性开角型青光眼辅助检查 视野检查 早期视野缺损： 孤立性旁中心暗点和鼻侧阶梯 进展期视野缺损：弓形暗点、扇形暗点、环形暗点 晚期视野缺损： 管状视野或颞侧视岛，最后视野消失 其它检查 色觉检查、对比敏感度检查、图形ERG、VEP检查 POAG视野损害进展图 原发性开角型青光眼 诊断依据 眼压升高 （角膜厚度对眼压的影响） 眼底特征性改变 视盘凹陷改变 视网膜神经纤维层缺损 视野缺损 （可重复性旁中心暗点或鼻侧阶梯， 常系早期青光眼的视野改变） 鉴别诊断 原发性慢性闭角型青光眼 导致视神经萎缩性病变原发性开角型青光眼 治疗原则 先药物降低眼压；效果不满意，可采用激光和手术治疗。 具体措施 药物治疗： 单独或联合用药。 眼药种类：-肾上腺能受体阻滞剂 肾上腺能受体激动剂 前列腺素制剂 局部碳酸酐酶抑制剂 拟副交感神经药 激光治疗：氩激光小梁成形术 手术治疗：小梁切除术 原发性开角型青光眼继发性青光眼 基本概念 继发性青光眼 糖皮质激素性青光眼 基础知识 继发性青光眼发病特点 继发性青光眼的临床表现 继发性青光眼的处理原则 概述 继发性青光眼的定义 因眼部疾病、全身疾病或药物引起的一组特殊类型的青光眼。 继发性青光眼的特点病因明确多单眼发病一般无家族史定义及特点 临床表现 症状： 眼胀痛、雾视、虹视等 体征： 眼压急性升高 羊脂状KP，前房正常 房水无明显混浊，虹膜无后粘连 治疗原则 降眼压药物 糖皮质激素 预后 可自行缓解，易复发，预后较好青光眼睫状体炎综合征 病理机制 广泛周边虹膜前粘连 瞳孔闭锁或瞳孔膜闭 临床表现 眼压升高 虹膜睫状体炎相关体征 治疗原则 病因治疗 手术治疗虹膜睫状体炎所致继发性青光眼 病理机制 房角损伤 眼内出血 晶状体位置异常 临床分类 房角后退性青光眼 溶血性青光眼 影细胞性青光眼l治疗原则 病因治疗 抗青光眼药物 手术治疗眼外伤所致青光眼 病理机制 晶状体膨胀 房角关闭 闭角型青光眼 晶状体皮质液化漏入房水 巨噬细胞吞噬 晶状体溶解性青光眼 诊断依据 眼压高 眼部充血 晶状体混浊或肿胀 防治原则 药物治疗: 控制眼压 手术治疗：白内障手术去除病因白内障所致继发性青光眼 定义 长期滴用或全身应用糖皮质激素所导致一种药源性青光眼 诊断依据 糖皮质激素药物的应用史 临床表现与原发性开角型青光眼类似 治疗原则 停用糖皮质激素 应用降眼压药物 预后 多数患者在停用糖皮质激素后眼压可以逐渐恢复正常 糖皮质激素性青光眼 先天性青光眼 基本概念 先天性青光眼 基础知识 先天性青光眼的分类 先天性青光眼的临床表现 先天性青光眼的处理原则 概述分类 婴幼儿型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼伴有其它先天异常临床表现 症状： 畏光、流泪、不肯睁眼 体征： 眼压升高， 眼球壁代偿扩张（ 3岁前） 角膜直径增大，水肿混浊，后弹力层断裂 巩膜变薄；前房加深；视盘生理凹陷扩大 治疗原则 手术治疗 房角切开术 小梁切开术 小梁切除术 2岁，男，先天性青光眼（病史1年）10岁，女，先天性青光眼（病史9年）其他
