DKD指南解读(周春华201004

糖尿病肾脏疾病最新临床指南解读海军总医院 周春华 糖尿病防治形势严峻 需要我们大家的共同努力！2007年K/DOQI指南 K/DOQI指南推荐使用糖尿病肾脏疾病（DKD）取代目前使用的糖尿病肾病(DN)来描述由于糖尿病所导致的肾脏疾病 这样有利于将糖尿病导致的肾脏疾病和其他慢 性肾脏疾病这两者区分开来。因为糖尿病患者出 现CKD并不一定都是糖尿病所引起的 糖尿病肾脏疾病 DKD糖尿病肾病 DN术语的变化：术语的变化： 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病患者何时开始监测？ 以监测糖尿病患者出现微量白蛋白尿来早期诊断DKD。当糖尿病患者在以下情况时应开始监测： -1型糖尿病诊断后5年（A级证据） -2型糖尿病诊断后（B级证据） 糖尿病患者应如何监测？监测微量白蛋白尿提倡采用的方法为： 取一个时间点的尿标本测量尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR），并在以后的36个月内重复检查2次 糖尿病肾脏疾病的诊断在排除尿道感染的情况下，检测结果为阳性方可诊断（B级证据）。三次检查中若有两次 微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g之间 临床白蛋白尿：ACR300mg/g诊断中需注意的问题： 存在以下情况时，考虑CKD是由糖尿病引起的： 存在大量蛋白尿 (B级证据) 存在微量蛋白尿并伴以下情况： 糖尿病视网膜病变 (B级证据) 1型糖尿病病程超过10年 (A级证据)1.无糖尿病视网膜病变2. GFR急剧下降（特别是糖尿病早期）3.蛋白尿迅速增加或迅速出现肾病综合征诊断中需注意的问题：诊断中需注意的问题：4.顽固性高血压5.活动性尿沉渣 6.其他系统性疾病的症状和体征 7.使用ACEI或ARB类药物后23个月内GFR下降30% 必要时应考虑肾活检病理检查予以明确诊断诊断中需注意的问题： DKD的诊断还包括对于肾功能的评估。由于糖尿病肾脏疾病患者GFR升高或处于正常的高值尤其是在早期通过评估GFR评价肾脏受损的情况不是很可靠，评估GFR只能用于CKD3期或更晚期的患者 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题-降糖治疗 强化血糖控制对预防DKD和减慢肾脏病进程有重要作用,对于1型和2型糖尿病患者的大规模前瞻性随机研究均支持糖化血红蛋白控制在7.0% 以内（A级证据）对于糖尿病患者是有利的，尤其是对于防止糖尿病视网膜病变和改善肾脏预后这两方面有较强证据对伴有心血管病高危因素的人群 要慎用强化胰岛素治疗治疗中需注意的问题-降糖治疗分类药物CKD3、CKD4期血液透析 第2代磺脲类降糖药格列吡嗪 无需调整剂量 无需调整剂量格列齐特 无需调整剂量 无需调整剂量糖苷酶抑制剂阿卡波糖SCr176.8mol/L，慎用 禁用双胍类二甲双胍女性SCr124mol/L男性SCr133mol/L 禁用 禁用非磺脲类促泌剂瑞格列奈无需调整剂量 无需调整剂量那格列奈餐前自低剂量60mg开始 禁用噻唑烷二酮类吡格列酮无需调整剂量无需调整剂量罗格列酮无需调整剂量无需调整剂量 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南治疗中需注意的问题-降压治疗 J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180首选首选ARB/ACEIARB/ACEI利尿剂利尿剂CCBCCB 阻滞剂阻滞剂降压达标DKD抗高血压药物联合用药方法 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南 治疗中需注意的问题-降脂治疗 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南治疗中需注意的问题营养治疗推荐蛋白质摄入量在0.8g/kg/d，能降低白蛋白尿，稳定肾功能。当GFR开始下降时，应严格控制在0.6g/kg/d以内。而营养调查却发现大多数人都超过了这个摄入限制量。钠的摄入量应3g/d。磷的摄入量应控制在0.81.0g/d。控制蛋白质 控制盐 控制磷治疗中需注意的问题营养治疗越来越多的证据表明肥胖也是DKD的危险因素。BMI维持在18.524.9kg/m2之间，能减少CKD和CVD的多种危险因素，延缓疾病的进展。 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议治疗中需注意的问题-控制蛋白尿K/DOQI指南建议: 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 多途径干预治疗调整生活方式进行健康指导血糖强化治疗血压控制血脂调节 阿司匹林预防心血管疾病补充维生素和矿物质降低危险因素的治疗多途径干预治疗合理的营养足够的运动戒烟 糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗N Engl J Med2003（348）:383-393 Steno研究表明，对糖尿病肾脏疾病患者进行 多途径强化干预，较一般治疗各项指标均显著好转24h尿白蛋白排泄率下降20mg，而接受一般治疗的患者24h尿白蛋白排泄率增加了30mg收缩压平均下降11mmHg舒张压平均下降4mmHg空腹血糖下降34mg/dL(0.88mmol/L)糖化血红蛋白下降0.7%甘油三脂下降50mg/dL总胆固醇下降47mg/dL 多途径干预治疗降低终点事件Steno试验中多途径干预治疗的目标 多途径干预治疗降低终点事件 N Engl J Med2003（348）:383-393 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议治疗中需注意的问题-特殊人群的治疗治疗中需注意的问题孕妇的治疗 RAS抑制剂 的使用 在妊娠前应用RAS抑制剂可能会改 善母子的预后，但一旦发现停经或 妊娠试验阳性时应停用这些药物 降糖药物 的使用 如果病情需要使用降糖药物的话，应使用胰岛素治疗治疗中需注意的问题孕妇的治疗 降脂药物 的使用 当发现停经或妊娠试验阳性时 应停止降脂治疗 饮食调节 孕妇每日蛋白摄入量为1.01.2g/kg为宜,不应过分限制，以保证胎儿有足够的营养 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议 自我行为管理计划戒烟 糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！糖尿病患者应注意监测是否存在微量白蛋白尿糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在7.0%以内ACEI和ARB类药物是糖尿病降压治疗的首选药物，为降压达标，可多种药物联合应用总总结结糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！2型糖尿病维持性HD的患者，在无特殊心血 管治疗指征时不应使用他汀类药物进行治疗注重特殊人群糖尿病肾脏疾病的治疗糖尿病肾脏疾病患者应给予多途径干预治疗 及自我行为管理总总结结