MODS-12-13-1
全身炎症反应综合征与全身炎症反应综合征与多器官功能障碍多器官功能障碍SIRS and MODSSIRS and MODS病理生理学教研室 胡玉燕本 章 内 容概述概述1全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)2多器官功能障碍多器官功能障碍(MODS)(MODS)3防治原则防治原则4第一节第一节 概概 述述vv1.1.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)概念概念vv2.2.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)概念概念 概 述1.1. 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征2.2. (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) SIRSSIRS是指是指感染感染或或非感染非感染因素作用于机体因素作用于机体而引起的一种而引起的一种难以控制难以控制的的全身性瀑布式炎全身性瀑布式炎症症反应综合征。反应综合征。 SIRS SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综合发展的最终结果为多器官功能障碍综合征征(MODS)(MODS)。概念概念: : 概 述 在严重创伤、感染、休克、烧伤等在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危急性危重病时或在其复苏后重病时或在其复苏后，同时或相继出现，同时或相继出现两个或两两个或两个个以上器官的功能障碍的损害，以致机体内环境以上器官的功能障碍的损害，以致机体内环境的稳定必须的稳定必须靠临床干预靠临床干预才能维持的综合征。才能维持的综合征。2. 2. 多多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)多器官衰竭多器官衰竭 (multiple organ failure, MOF)(multiple organ failure, MOF)多系统器官衰竭多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF)(multiple system organ failure, MSOF) 创伤、失血性休克等进行大手术的患者，原先创伤、失血性休克等进行大手术的患者，原先健健全的器官在术后全的器官在术后可相继出现可相继出现衰竭衰竭，造成很高的死亡，造成很高的死亡率，称为率，称为多器官衰竭、多系统器官衰竭多器官衰竭、多系统器官衰竭。MODSMODS概念的提出概念的提出二十世纪二十世纪7070年代初年代初, ,外科领域外科领域, ,危重病认识上的飞跃。危重病认识上的飞跃。 概 述 概 述pp从从早期早期轻度器官功能障碍到轻度器官功能障碍到晚期晚期器官功能衰竭的器官功能衰竭的进行性动态过程进行性动态过程。pp本质：全身炎症反应综合征本质：全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)进行性发展的进行性发展的严重结局严重结局。ppMOFMOF过于强调器官衰竭这一终点过于强调器官衰竭这一终点, ,未反映衰竭前的未反映衰竭前的状态状态, ,不利于及早防治。不利于及早防治。pp19911991年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召年美国胸科医师学会与危重病医学会联合召开大会开大会, ,共同倡议将沿用多年的共同倡议将沿用多年的MSOFMSOF或或MOFMOF改称改称为为MODSMODS。多器官衰竭是：多器官衰竭是：MODSMODS概念的提出概念的提出 概 述 在严重创伤、感染、休克、烧伤等在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危急性危重病时或在其复苏后重病时或在其复苏后，同时或相继出现，同时或相继出现两个或两两个或两个个以上器官的功能障碍的损害，以致机体内环境以上器官的功能障碍的损害，以致机体内环境的稳定必须的稳定必须靠临床干预靠临床干预才能维持的综合征。才能维持的综合征。2. 2. 多多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)强调了强调了MODSMODS的的发展过程发展过程和和动态变化动态变化的重要性。的重要性。第二节第二节全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)一、一、SIRSSIRS的病因的病因三、三、SIRSSIRS的发生、发展过程的发生、发展过程四、四、SIRSSIRS的发病机制的发病机制二、二、SIRSSIRS的诊断标准的诊断标准1. 1. 感染性因素感染性因素 SIRS SIRS的发生的发生70%70%左右有感染，以肺部感染和腹腔内左右有感染，以肺部感染和腹腔内感染为多见。感染为多见。 (1)(1)有有明确明确的的感染灶感染灶, , 有感染症状。有感染症状。 (2)(2)肠源性肠源性细菌细菌感染感染: : 血液培养细菌阳性，有感染症血液培养细菌阳性，有感染症 状状，无感染灶无感染灶 ( (其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血其它原因引起的休克，细菌和内毒素入血) )。 (3)(3)肠源性肠源性内毒素内毒素血症血症: : 有感染表现，血液细菌培养阴性有感染表现，血液细菌培养阴性，无感染灶无感染灶( (其它原因引起的休克，只有内毒素入血其它原因引起的休克，只有内毒素入血) )。一、病因一、病因SIRSSIRS腹腔内感染腹腔内感染是引起是引起SIRSSIRS的主要原的主要原因，腹腔内感染患者手术后发生因，腹腔内感染患者手术后发生SIRSSIRS者占者占30%-50%30%-50%，且死亡率高。，且死亡率高。pp严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有严重创伤、大面积烧伤、大手术等，患者有感染的临床表现，但血液中检测不到细菌和感染的临床表现，但血液中检测不到细菌和内毒素。内毒素。pp急性坏死性出血性胰腺炎。急性坏死性出血性胰腺炎。pp机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。机体免疫缺陷、恶液质状态、药物中毒等。2 2非感染性因素：非感染性因素：（直接损害（直接损害+炎症级联反应）炎症级联反应） SIRSSIRS二、二、SIRSSIRS的诊断标准的诊断标准 SIRSSIRS的主要特征是继发于各种严重的主要特征是继发于各种严重打击后所出现的持续高代谢、高动力循环打击后所出现的持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应。状态以及过度的炎症反应。SIRSSIRS三、三、SIRSSIRS的发生、发展过程的发生、发展过程1 1、局限性局限性炎症反应阶段炎症反应阶段 该阶段对促进机体康复具有重要意义。该阶段对促进机体康复具有重要意义。2 2、有限性全身有限性全身炎症反应阶段炎症反应阶段 促炎和抗炎两种力量促炎和抗炎两种力量基本持平基本持平，促炎稍占上促炎稍占上风风，故为有限性的全身炎症阶段。，故为有限性的全身炎症阶段。SIRSSIRSSIRSSIRS三、三、SIRSSIRS的发生、发展过程的发生、发展过程3 3、SIRS/CARSSIRS/CARS失衡阶段失衡阶段 轻度的轻度的SIRSSIRS可动员体内的防御力量克服对可动员体内的防御力量克服对机体的损伤作用；适量的抗炎介质有助于限制机体的损伤作用；适量的抗炎介质有助于限制炎症，恢复内环境稳定。炎症，恢复内环境稳定。ppSIRSSIRS过强则导致炎症反应失控过强则导致炎症反应失控, , 使细胞因子由保护使细胞因子由保护作用转为损伤性作用作用转为损伤性作用, , 局部组织及远隔器官均遭到损局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致伤而导致MODSMODS。ppCARSCARS过强导致全身免疫功能严重低下过强导致全身免疫功能严重低下, , 引发全身性引发全身性感染而导致感染而导致MODSMODS。pp当当SIRSSIRS与与CARSCARS同时存在又相互加强同时存在又相互加强, , 则会导致炎症则会导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱反应和免疫功能更为严重的紊乱, , 对机体产生更强的对机体产生更强的损伤损伤, , 称为混合性拮抗反应综合症称为混合性拮抗反应综合症 (mixed (mixed antagonist response syndrome, MARS)antagonist response syndrome, MARS)3 3、SIRS/CARSSIRS/CARS失衡阶段失衡阶段SIRSSIRSvv 炎症细胞的活化炎症细胞的活化vv 炎症介质大量释放炎症介质大量释放vv 促炎介质促炎介质/ /抗炎介质平衡失调抗炎介质平衡失调四、四、SIRSSIRS的发病机制的发病机制SIRSSIRSl l 炎症细胞：中性粒细胞、单核炎症细胞：中性粒细胞、单核- -吞噬细胞、血小板、吞噬细胞、血小板、内皮细胞。内皮细胞。四（一）炎症细胞的活化四（一）炎症细胞的活化l l 炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激, ,会发生细胞变形会发生细胞变形, ,分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因子分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因子, ,形形态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面粘附分子态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面粘附分子表达等表达等, ,该过程称为炎症细胞激活。该过程称为炎症细胞激活。l l 激活过程：激活过程：LPS+LBPLPS+LBP复合物复合物细胞表面细胞表面CD14 CD14 结结合合激活激活TLR4TLR4信号转导信号转导释放炎症介质释放炎症介质。SIRSSIRSNF-ILNF-IL6 6NF-NF-k kB BLPSLPSLBPLBPCD14CD14 MAPKMAPKAP-1AP-1CREBCREB炎症介质产生炎症介质产生信号转导机制信号转导机制SIRSSIRSTLR4TLR4l l 细胞因子泛滥：细胞因子泛滥：TNF-TNF- , ,ILIL-1-1、2 2、6 6、8 8, ,IFNIFN, ,ILIL-5-5、1212、1717, ,集落刺激因子集落刺激因子, ,趋化因子。趋化因子。 四（二）炎症介质大量释放四（二）炎症介质大量释放l l 氧自由基与氧自由基与NONOl l 二十烷类炎症介质泛滥：二十烷类炎症介质泛滥：前列腺素、白三烯等。前列腺素、白三烯等。l l PAF PAF ( (血小板活化因子血小板活化因子) )：活化血小板、活化血小板、PMNPMN、单核、单核- -巨噬巨噬细胞、内皮细胞等。细胞、内皮细胞等。l l 黏附分子表达增加：黏附分子表达增加：包括整合素、选择素、免疫球蛋白。包括整合素、选择素、免疫球蛋白。l l 血浆源性炎症介质大量活化：血浆源性炎症介质大量活化：补体系统、激肽系统、凝血补体系统、激肽系统、凝血系统、纤溶系统等系统、纤溶系统等。 SIRSSIRS抗炎介质抗炎介质(anti-inflammatory (anti-inflammatory mediators)mediators)控制炎症控制炎症恢复内环境稳定恢复内环境稳定免疫功能抑制免疫功能抑制对感染的易感性对感染的易感性适量适量过量过量抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺四（三）促炎介质四（三）促炎介质/ /抗炎介质平衡失调抗炎介质平衡失调SIRSSIRSPGEPGE2 2、IL-4IL-4、1010、1111、可溶性可溶性TNF-TNF-受体、受体、转化生长因子转化生长因子促炎促炎 抗炎抗炎促炎促炎 抗炎抗炎促炎促炎 抗炎抗炎正常正常SIRSSIRSCARSCARSSIRSSIRS、CARSCARS均均是引起是引起MODSMODS的的发病基础发病基础MODSMODS发病机制发病机制SIRSSIRS一、分型一、分型二、机体主要器官的功能和代谢障碍二、机体主要器官的功能和代谢障碍 第三节第三节 多器官功能障碍多器官功能障碍 (MODS)(MODS)MODSMODS是当今医学研究重大课题是当今医学研究重大课题553553例例MODSMODS衰竭器官的数目与死亡率的关
