第九章 胎儿发育异常及死胎

第九章 胎儿发育异常及死胎v教学目的与要求：v了解胎儿生长受限病因，胎儿先天畸形种类，死胎发生病因和巨大儿病因。v掌握胎儿生长发育受限诊断及处理，各种胎儿先天畸形的诊断及处理，死胎的诊断及处理，巨大儿的诊断及处理，注意目前临床诊疗新动向。v教学重点与难点：v重点：胎儿生长受限的诊断及治疗。v难点：胎儿生长受限的预防。第一节 胎儿生长受限胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。 v病因及分类v根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：1内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。v2外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。 v3外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。v三、诊断1临床筛查（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。 （2）准确判断孕龄。宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征。可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。 （3）孕妇体重v3辅助检查：v（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：v（2）生化指标四、治疗：合适治疗时间应在32周前施行。1、改善子宫胎盘绒毛间隙的供血：左侧卧位；控制高危因素；充分吸氧；疏通微循环：可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。2、补充营养v3、产科处理v关键在于决定分娩时机和选择方式。（1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。（2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。v（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。（4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。第二节胎儿先天畸形v一、无脑儿、脊柱裂二、脑积水三、联体儿第三节 死胎一经确诊，应予以引产。注意DIC的发生第四节 巨大儿v指胎儿体重达到或超过4000克者称为巨大胎儿 v病因1.遗传：父亲母亲体格高大，巨大儿发生率高。 2.营养摄入过多，胎儿肥胖，易产生巨大儿3.糖尿病：由于胎儿持续高血糖状态，刺激胎儿产生大量胰岛素，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解，使胎儿巨大。4.过期妊娠v临床表现及诊断1临床表现孕晚期因胎儿过大，子宫底过高孕妇可出现气促、腹部沉重及两肋胀痛，孕妇体重增加多在20kg以上。出生后体重测量4000克才可确诊。2腹部检查宫高曲线超过正常范围，四步触诊感觉胎体大而饱满，先露部常高浮，难以入盆。 3超声检查胎儿各径线测量值大于相应孕周。对母儿的影响1对母体的影响由于胎儿过大导致相对头盆不称，可增加难产率及手术产率。阴道分娩易造成软产道裂伤。产后易子宫收缩乏力引起产后出血。 2对胎儿的影响因难产可造成新生儿损伤如锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等。生后易发生低血糖、红细胞增多症等。 处理v1孕期处理除外糖尿病，预防过期妊娠。合理调整饮食，通过妊娠图及超声严密监测胎儿发育。 2分娩期处理巨大胎儿并非绝对剖宫产指征，但产程中易发生活跃期停滞和产程延长，因此应密切观察产程进展。第二产程中应警惕并预防肩难产(shoulder dystocia)的发生。肩难产是指巨大胎儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿，称肩难产）肩难产的助产手法 v1、屈大腿法产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合，增大出口平面，这样有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法，前肩即可娩出。 v2、压前肩法若上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需其它助产手法合用。 v3、旋肩法接产者一手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。v4、先娩后肩法先确定胎背朝向。若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手.助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝.然后握住胎儿，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。 v产后检查胎儿娩出后应详细检查新生儿有无臂丛神经损伤、锁骨骨折等，产妇有无软产道的裂伤。在临床实际工作中，肩难产重在预防，必须将具体情况综合考虑，准确估计胎儿体重与骨盆出口大小，提高助产技术。首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应按顺序地选用由易到难的解救方法。使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。