消除新冠病毒的挑战与机会

消除新冠病毒的挑战与机会一、新冠疫情与以往的传染病有何不同？为什么其他传染病能够很快结束传播而新冠病毒持续如此之久？在讨论一种新发的传染病的时候，大家没有把握预言它到底什么时间可以结束，但可以参考前期各种新发传染病以及古老传染病的消除策略，从而获得消除新发传染病的一些知识。·从病毒的起源上来看，新冠病毒与2003年SARS病毒都是来源于蝙蝠，属于冠状病毒。现在已有的冠状病毒有七种。··从发病的严重程度来讲，新冠病毒与SARS的冠状病毒有80%的相同，而且在临床症状上也有诸多的相似之处，但是，2003年SARS从发现到消失时间并不长，夏天以后基本就逐渐的消退了。而新冠病毒却在夏天以后出现了第二波蔓延。··从传播的特性来看，新冠病毒跟2003年SARS相比更像是流感。但新冠病毒的毒力强，存在比较多的无症状感染者,在全球范围内得以广泛的传播而不被发现。··从疾病的严重程度而言，新冠病毒比流感要高很多倍。2009年的H1N1流感病死率高达0.45%。2003年的SARS病死率在10%左右，远远高于今年的新冠病毒及流感。虽然SARS病死率非常高、毒力非常强,但由于潜伏期非常短暂，而且病人一旦感染就会体温升高，所以很容易被识别，通过测体温就可以识别出SARS感染者,因此在2003年，全球能够根据流行病学史、症状很快筛查出病人，进行隔离，从而将SARS有效控制。新冠病毒跟SARS虽然在结构上相近，因其临床特征的不同，导致不容易被早期识别，也不易被消除。· 知识库：传染病控制史全世界范围内已经宣布过9次国际公共卫生紧急事件：已经被消灭或者接近消灭的病毒如天花、脊髓灰质炎、SARS，多达几个洲或同时有几大洲同时发生的流感的蔓延。2003年以后，世界卫生组织发布的最高级别警报有2009年的H1N1流感，2014年的脊髓灰质炎、埃博拉，2015年的寨卡病毒，以及2020年的新冠病毒。从2009年到2020年，到目前为止，这些病毒并没有从人间绝迹， 世界上大多数国家采取的策略是：既能够与病毒共同生存，又能够控制病毒引起的疫情，不让其对人类造成非常大的危害。一旦出现暴发，采取的措施可以尽快有效控制疫情。1、2003年人感染H7N9禽流感控制经验。2003年在上海首先发现人感染H7N9禽流感，张文宏团队总结了5家医院的病历发表在美国CDC杂志上。当时经过基因分析，判断出H7N9禽流感病毒来自于家庭，上海市政府和华东地区的各个卫计委，迅速地采取了关闭家禽市场的措施，因为找到了H7N9病毒的起源、储存库，控制住了病人，从而遏制了病毒的传播。虽然H7N9禽流感在人类当中蔓延，但人与人之间的传播也非常有限，且没有充分跨越物种之间的界限，也就是说，人感染H7N9并没有转变成H7N9季节性流感，禽流感这个“禽”字一直没有被取消。这是病毒不能彻底在人类当中成为常驻型的病毒而被人类剿灭的一个非常成功的案例。2、H1N1流感演变过程在人类历史上，消除新发传染病有很多不成功的事例-比如2009年的H1N1流感大流行。从1918年至今，流感病毒衍生出一系列分型，H1N1的基因分布与1918年的相比有了新演变。基因的双螺旋结构是在1954年发现的，是美国的流感科学家通过对阿拉斯加冻土层下面在1918年死于流感的病人身上取得的标本，对其基因进行恢复和获得了H1N1整个序列。流感的起源是禽流感，其跨越了病毒在不同的物种之间的屏障，获得在人类当中长时间流传的能力。所以流感的演化是极其成功的，主要是通过变异而在人类常驻，直到人类获得了流感的抗体保护。这种保护维持1-2年后，不管是效价的下降，还是流感分型的变异，流感疫情就会再次暴发。但是流感的病死率一直能够控制在0.1%-0.45%，在这种情况下，流感的蔓延并不会造成国家互相之间的隔离，对经济和人类生活造成的影响也是有限的。二、新冠病毒是否可以消除？为什么国外病毒传播如此之剧烈？新冠病毒是不是能够消除呢？主要看采取的措施以及这些措施实施后所取得的效应。2020年初，中国武汉出现新冠病毒大蔓延，国家派去了46,000多名医护人员的医疗队，同时对武汉实施封城，封城之后武汉的社区之间采取了充分的隔离。经过两到四个月以后，隔离取得了非常好的效果，中国大多数城市，新冠病毒引起的感染病例基本被消除。秋冬季以来， 中国发生一些小规模的爆发，或者是个案的输入，基本属于输入性病例引起的疫情。中国通过充分的物理隔离，控制住了新冠病毒疫情。中国方案是不是全世界都可以用？事实上证明，别的国家很难100%执行。首先在中国发现病毒感染者会扩大检测、实施完全的隔离，把小区互相之间的传播链切断。但是，这两点在国际上是非常艰难的，特别是把整个城市完全的终止下来，需要非常强大的物资递送能力，让待在家里的人可以生活下去，需要通过完善的社区服务保证所有的人得到很好的康复。呆在家里就是整个城市的停顿，对于爆发疫情的城市来讲当然是至关重要，但是真正能够做到需要国家的支持和民众的配合，只有国家全方位包括物质和精神各个方面的投入，才有可能实施对疫情的控制。世界上大多数国家是做不到充分的隔离病人和健康的人，所以只能对新冠疫情进行有限的控制。三、传染病大流行时期如何判断是否需要大范围隔离限制国际间人员流动？目前新冠疫情的形式如何研判？唯一的依据就是疾病的病死率。比如：2009年H1N1流感暴发，疫情之初的病死率比较高，达到67%的水平。一开始没有被引起充分的重视，随着重症病人的死亡数量上升，整体病死率达到67%后，引起了整个社会的关注。采取相应措施后，2009年HINI的病死率很快降低到0.45%，随后国际之间相互往来放开，WHO宣布此次流感是一次季节性的流感。2009年的HINI流感曾经是一个新发的传染病，现在已经被纳入了季节性流感的范畴。所以病死率是开放国际间人员流动的非常关键的一个指标，因为有病人的病死就有更多的重症病例，需要更多的医疗资源。在全世界200多个国家，目前一些国家的病死率如下：美国是2.98%，印度是1.66%，巴西是3%，秘鲁是4.2%，哥伦比亚3.27%，墨西哥10.65%，在暴发疫情的国家基本上病死率在3%以上。新冠病毒的病死率是H1NI流感的十倍，基本上达到了其他季节性流感0.1%水平的几十倍，这种现状下，国与国之间是不可能不加选择的开放的。从武汉获得的经验而知，当一个地区医疗资源出现挤兑的时候，病死率势必会出现上升。为什么各个国家对疫情防控的力度，以及对疫情管控的严密程度会出现大相径庭？8月23日美国疾控统计数据显示，美国在各个年龄层新冠病毒病死人数达到153000。但是，85岁以上的病死人数48000例， 75岁以上病死人数4万左右，病死率达到了20%以上，65岁以上的人群，病死人数接近13万到14万，而55岁以下的人群中，每一个年龄层的病死人数都不太多，特别是24岁以下的人群，病死人数只有309例。因此，整个社会的主力军，病死率并不是很高，退休以后的老人病死率非常高，造成大家不可能持久性的封存和持久性的停工停产，继而就有可能因为没有做到非常严格的隔离造成整个社会的病毒蔓延。全世界蔓延以后，会给当地的老年人带领巨大的死亡挑战，从而导致病死率非常高。而很多国家不能实施全面的封锁的原因是，新冠病毒对年轻人群的危害是比较有限的，多为年轻病人中的肥胖、营养不良等人群。而墨西哥的年轻人死亡率较高，因为墨西哥的医疗体系出现了医疗资源挤兑，年轻人的重症患者不能够给与充分的治疗，导致病死率大幅上升。因此呼吁应该对社会进行全面管控。以最新的数据来看，欧洲一些国家，在六月份曾经得到很好的管控，但是随着复工复产，西班牙、法国等国家出现了一个非常明显的反弹迹象。现在欧美国家病死率已经出现了下降，但仍然在2%以上。印度的疫情仍继续升高，所以全球性的疫情最终在什么时候会进入一个平台期，甚至于出现下降的趋势，现在非常难以判断。 四、对于新冠病毒疫情的控制，何种方法被证明是有效的？对未来疫情的控制，我们可以有怎样的期待？中国策略：中国从北京新发地疫情出来以后，就开始采取快速检测、动态清零。对重点区域实施封锁，同时对重点区域以及周边的区域进行大规模的检测，发现更多的病人，把所有的病人都找到，同时对重点区域进行了隔离，这两个策略屡试不爽。北京疫情，通过一个月左右的时间得到有效的管控。世界疫情没有结束，中国的疫情不会独善其身，仍然面临着输入性的风险，但是怎么样才能够把输入性的风险管控好？我们采取了闭环的措施对输入性的疫情进行管控，对于漏进来的病毒、患者，采取快速敏感的反应，尽早发现病人，立刻采取隔离，同时采取有关的一些管控的策略，这样在相当长的一个时间内，中国仍然会维持一个相当好的水平，以开展各种经济生活。 应关注病毒变异的发生。今年的新冠病毒的兄弟姐妹病毒冠状病毒OC43以及冠状病毒HKU1，在全球范围内，感染了更多的人群，出现一波又一波的疫情。HKU1基本上两年会来一次，OC43 基本会每年来一次。充分证明通过病毒感染所获得的免疫力是有限的，如果不给予疫苗的反复接种，有可能会照成不能管控的病毒的蔓延。疫苗诞生以后，到底有没有效？中国研发的疫苗在志愿者使用过程中发现，诱导的抗体的水平可以至少达6个月以上。达到一年以上也是可以预期的。中国的灭活疫苗已经在国外做了一个广泛的临床研究，现在在等待这个国外的临床研究结果。新冠病毒感染后，具有长期的免疫保护力。通过疫苗的接种，也可以获得持续性的免疫力。新英格兰医学杂志发表的文章显示，通过对冰岛整个国家一千多例感染者在痊愈以后抗体水平的监测，在长达4个月以后，患者的抗体水平始终维持在非常高的水平，该抗体水平的监控为世界接种新冠疫苗起到了增强了很大的信心。但到目前为止，在全球范围内有两例再感染的病例值得注意。未来该怎样去考虑新冠病毒的防控？·一个是加强全球性的合作，中国的、世界各个国家的经验在全世界范围内迅速达成共识，有效的隔离、有效的发现病人是获得抗疫成果的主要的法宝。··二是期待疫苗早日应用。通过疫苗接种保护特殊人群、病死率高的人群，从而把病死率下降到非常低的水平。··通过以上两项措施的实施，当一旦达到目前的季节性流感病死率水平的时候，世界将会重新恢复正常交流合作，希望世界越来越美好。·