药学专业知识二第1-4章知识点

读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思第一章精神与中枢神经系统疾病用药( 重点章节 )第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价( 一) 作用特点中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮?类和其他类三类。( 多选 ) 1. 巴比妥类该类药中等剂量可起麻醉作用，大剂量时出现昏迷，甚至死亡。2. 苯二氮 ?类为苯二氮 ?受体激动剂，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。( 注意和巴比妥类比没有麻醉作用) 3. 其他类非苯二氮 ?结构的杂环类镇静催眠药，特异性更好、安全性更高。( 二) 典型不良反应1. 巴比妥类(1) 后遗效应：醒后可出现眩晕、困倦、精神不振、精细运动不协调等。宿醉现象(2) 依赖性： 长期应用产生精神依赖性和躯体依赖性。突然停药时产生反跳和戒断症状。(3) 过敏反应：可见皮疹、剥脱性皮炎等过敏反应。2. 苯二氮 ?类(重要考点 ) (1) 后遗效应：可头昏、嗜睡和乏力等，大剂量可致共济失调。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思(2) 耐受性和依赖性：老年人、体弱者、幼儿、肝病和低蛋白血症患者，久服突然停药可出现戒断症状3. 其他类唑吡坦和佐匹克隆都常见精神错乱。( 三) 禁忌证1. 严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用巴比妥类药。2. 对苯二氮 ?类药过敏者、妊娠期妇女、 新生儿禁用苯二氮 ?类药。呼吸抑制、显著的神经肌肉呼吸无力、严重肝损害者禁用硝西泮、氟西泮。3. 严重呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停综合征、严重及急慢性肝功能不全、肌无力及对唑吡坦过敏者禁用唑吡坦; 重症肌无力、失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停综合征及对佐匹克隆过敏者禁用佐匹克隆。( 四) 药物相互作用1. 巴比妥类(1) 本品为肝药酶诱导剂，可提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。(2) 应用甲氧氟烷之前服用巴比妥类药，可增加肾代谢产物的产生，以致肾脏中毒危险性增加。巴比妥类与氯胺酮同时使用，特别是大剂量静脉给药，有血压降低、呼吸抑制的风险。(3) 抗惊厥药与苯妥英钠等内酰胺类药合用时，对其血药浓度的影响不定，因此需密切监测血浆药物浓度;与乙琥胺或卡马西平合用时，会降低后两药的血药浓度，须密切监视后两药的血浆药物浓度; 与丙戊酸钠合用时，巴比妥类药代谢减慢，血浆药物浓度增加，增强中枢神经抑制 ; 苯巴比妥还可增加丙戊酸钠的肝毒性; 与氟哌啶醇合用治疗癫痫，可引起癫痫发作模式改变，需调整给药剂量。(4) 与中枢神经系统抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，可引起神经系统抑制效应增强，因此两种药物的剂量均应降低。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思(5) 与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，可降低抽搐阈值，增加中枢神经抑制作用。与布洛芬合用，可减少或缩短半衰期而减少作用强度。2. 苯二氮 ?类(1) 与易成瘾和其他可能成瘾药物合用，成瘾危险性增加。(2) 与抗高血压药或利尿降压药合用，可增强降压效果。与钙通道阻滞剂合用，可使体位性低血压加重。(3) 与西咪替丁合用，可抑制由肝脏转化本类药的中间代谢产物如氯氮卓和地西泮，使清除减慢，血浆药物浓度升高，但对劳拉西泮无影响。(4) 卡马西平与经肝脏酶系统代谢的苯二氮?类药，如氯硝西泮合用，由于肝微粒体酶的诱导使卡马西平和( 或) 本类药的血浆药物浓度下降，清除半衰期缩短。(5) 普萘洛尔与苯二氮 ?类抗惊厥药合用，可致癫痫发作类型或频率改变，应及时调整剂量。3. 其他类(1) 唑吡坦： 与氯丙嗪合用， 可延长氯丙嗪的血浆药物清除时间; 与丙米嗪合用可增加嗜睡反应和逆行遗忘的发生，并降低丙米嗪的峰浓度。(2) 佐匹克隆：与肌松药或其他中枢神经抑制剂合用可增强镇静作用; 与苯二氮 ?类抗焦虑药或催眠药合用，可增加戒断症状的出现。二、用药监护( 一) 依据睡眠状态选择用药( 重要考点 ) 对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆; 对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮或选用三唑仑; 对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠，可选氯美扎酮; 对睡眠时间短且夜间易醒早醒者，可选夸西泮; 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平; 对老年失眠者，10% 水合氯醛糖浆起效快; 对偶发性失眠者可选择唑吡坦、雷美替胺。( 二) 注意用药安全(1) 应交替使用，并尽量避免长期使用一种药。(2) 服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。(3) 不宜饮酒。( 三) 关注巴比妥类的合理应用(1) 过敏者一旦出现皮疹等，应立即停药。(2) 应严格控制静脉给药剂量和选择合理给药方式。(3) 作为抗惊厥用时，应定期监测血浆药物浓度。( 四) 关注老年人对苯二氮 ?类的敏感性和“宿醉”现象(1) 老年患者对苯二氮 ?类药物较敏感，静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。(2) 可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤。三、主要药品地西泮【适应证】用于焦虑、镇静催眠、抗癫痫和抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛等 ; 也可用于治疗惊厥症，或手术麻醉前给药。【注意事项】严重的精神抑郁者可使病情加重; 长期使用本品，停药前应渐减量，不要骤然停止 ;致畸的危险，妊娠期间尽量勿用。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思匹克隆Zopiclone 【适应证】用于失眠。【注意事项】(1) 哺乳期妇女不宜使用。(2) 肌无力者需进行监护。(3) 连续用药时间不宜过长。唑吡坦【适应证】用于偶发失眠和暂时失眠患者。【注意事项】有精神抑郁者，唑吡坦可使症状加重。第二节抗癫痫药 (6 类)癫痫是大脑神经元高度异常放电导致反复发作的短暂的脑功能紊乱。癫痫分为多种类型， 常见的有部分性发作， 属于局限性发作; 失神性发作 ( 小发作 ) 、 强直阵挛性发作( 大发作 ) ，属于全身性发作。一、药理作用与临床评价( 一) 作用特点按化学结构可分为巴比妥类、苯二氮?类、乙内酰脲类、二苯并氮?类、- 氨基丁酸(GABA)类似物和脂肪酸类。1. 巴比妥类该类药的抗癫痫作用机制在于通过增强一氨基丁酸 A 型受体活性，抑制谷氨酸兴奋性，抑制中枢神经系统单突触和多突触的传递代表药有苯巴比妥。2. 苯二氮 ?类主要为 GABA 受体激动剂， 也作用于 Na+ 通道。 可加强突触前抑制。代表药为地西泮。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思3. 乙内酰脲类本类药物通过减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定。代表药苯妥英钠。乙内酰脲类药口服吸收较缓慢，绝大部分在小肠内吸收，肌内注射吸收不完全且不规律。4. 二苯并氮 ?类抗癫痫机制为阻滞电压依赖性的钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位的发放，以及通过阻断突触前 Na+ 通道与动作电位发放，阻断神经递质释放，从而调节神经兴奋性，达到抗惊厥作用。代表药有卡马西平5. -氨基丁酸类似物该类药为 GABA 的类似物或衍生物，是 GABA 氨基转移酶抑制剂。代表药有加巴喷丁、氨己烯酸。6. 脂肪酸类 ( 丙戊酸钠 ) 本类药的抗癫痫机制尚未完全阐明，代表药丙戊酸钠。( 二) 典型不良反应1. 巴比妥类及苯二氮 ?类嗜睡，肌无力及“宿醉现象”2. 乙内酰脲类 (苯妥英钠 ) (1) 局部刺激：胃肠反应，齿龈增生，静脉注射可发生静脉炎。(2) 不良反应与血浆药物浓度密切相关， 血浆浓度超过 20 g/ml 时出现眼球震颤， 超过 30 g/ml 时出现共济失调，超过 40 g/ml 会出现严重不良反应，如嗜睡、昏迷。3. 二苯并氮 ?类( 卡马西平 ) 常见视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。少见变态反应、史蒂文斯- 约翰综合征或中毒性表皮坏死松解症、稀释性低钠血症或水中毒( 表现为精神紊乱、持续性头痛 ) 、红斑狼疮样综合征 ( 表现为皮疹、荨麻疹、发热、骨关节痛及少见的疲乏或无力) 。4. 脂肪酸类 ( 丙戊酸钠 ) 肝脏中毒，过敏性皮症。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思( 三) 禁忌症1. 巴比妥类及苯二氮 ?类药禁忌证见本章第一节。2. 对乙内酰脲类药过敏者及阿斯综合征、度房室阻滞、窦房结阻滞、 窦性心动过缓等心功能损害者禁用乙内酰脲类药。3. 对卡马西平或三环类抗抑郁药过敏者，有心脏房室传导阻滞，血小板、 血常规及血清铁异常，以及骨髓功能抑制等病史时禁用卡马西平。4. 对丙戊酸钠过敏者及有明显肝脏功能损害患者禁用丙戊酸钠。( 四) 药物相互作用1. 乙内酰脲类(1) 与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、促皮质激素、环孢素、 左旋多巴等合用时，因为苯妥英钠可诱导肝药酶，加速上述药物代谢，降低上述药物的疗效。(2) 与香豆素类抗凝血药合用时，开始可增加抗凝效应，但持续应用时则降低。(3) 苯巴比妥或扑米酮对苯妥英钠存在较大影响，应定期检测血浆药物浓度; 与丙戊酸钠合用时， 有血浆蛋白结合位点竞争关系，故也需经常检测血浆药物浓度，并根据临床情况调整苯妥英钠的剂量。(4) 苯妥英钠与卡马西平合用，可通过肝药酶诱导而降低卡马西平的血浆药物浓度。2. 二苯并氮 ?类(1) 卡马西平与对乙酰氨基酚合用使肝毒性增加，并使乙酰氨基酚疗效降低; 与香豆素类抗凝血药合用，抗凝作用减弱，应监测凝血酶原时间，调整剂量。(2) 卡马西平与锂盐合用可引起严重的神经毒性。同时锂盐可降低卡马西平的抗利尿作用。(3) 卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用可引起高热或高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少间隔 14 日。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思(4) 奥卡西平与其他抗癫痫药合用，影响其他药物的代谢，通过肝药酶诱导，使卡马西平、苯妥英钠的半衰期缩短至 14h 以下 ; 相反，与丙戊酸钠合用，抑制丙戊酸钠代谢，使半衰期延长，因此与丙戊酸钠合用，剂量应减半。3. 脂肪酸类 ( 丙戊酸钠 ) (1) 麻醉药或中枢抑制剂与丙戊酸钠合用，中枢抑制作用增强; 与氟哌啶醇、 洛沙平、 马普替林、 单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类、 噻吨类和三环类抗抑郁药合用，中枢抑制作用增强，降低惊厥阈和丙戊酸钠的作用，须及时调整剂量。(2) 与华法林或肝素等抗凝血药及溶栓药合用，易引起出血。与阿司匹林或双嘧达莫合用，由于减弱血小板凝聚而使出血时间延长。(3) 与苯巴比妥合用，使后者代谢减慢，血浆药物浓度升高，因而增加镇静作用导致嗜睡; 与扑米酮合用， 可使后者的血浆药物浓度升高，必要时需减量; 与苯妥英钠合用，因血浆蛋白结合位点竞争，可使两者血浆药物浓度发生改变，需定期监测血浆药物浓度并视临床情况调整剂量 ; 与卡马西平合用，由于后者对肝药酶的诱导而使两者血浆浓度降低，需监测血浆药物浓度并合理调整剂量。二、用药监护主要依据癫痫发作的类型选择用药(重要考点 ) (1) 部分性发作：首选卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯。(2) 全面性发作：强直阵挛性发作( 大发作 ) ：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯。(3) 失神性发作 ( 小发作 ) ：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。(4) 强直肌阵挛发作：丙戊酸钠是首选药; 非典型失神， 失张力和强直发作：通常出现于儿童。丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮是首选药。三、主要药品卡马西平【适应证】用于治疗癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症等。读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思【注意事项】心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病有血液系统不良反应史者。丙戊酸钠【适应证】用于各种类型的癫痫。【注意事项】(1) 本品可由乳汁分泌，哺乳妇女慎用。(2)3 岁以下儿童使用本品发生肝功能损害的危险较大。苯妥英钠【适应证】用于治疗强直阵挛性发作( 精神运动性发作、颞叶癫痫); 本品也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。【注意事项】(1) 哺乳期妇女于用药期间应停止哺乳。(2) 老年患者慢性低蛋白血症的发生率较高，治疗上合并用药又较