2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔内科学——口腔黏膜病

口腔黏膜病学 口腔黏膜感染性疾病口腔单纯疱疹带状疱疹手-足-口病球菌性口炎口腔念珠菌病口腔结核口腔单纯疱疹单纯疱疹病毒（HSV）。特征：簇集性小水疱。有自限性，易复发。原发性疱疹性口炎：6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁的婴幼儿。复发性疱疹性口炎：损害总是以起疱开始，总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作过的位置。诊断前驱症状或全身症状；口内任何部位（硬腭、牙龈）； 口周皮肤疱及结痂。治疗核苷类药物：XX洛韦。利巴韦林：广谱抗病毒药物。带状疱疹带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。带状疱疹后遗神经痛：神经痛皮肤黏膜病损完全消退后持续1个月以上。病毒入侵膝状神经节可出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。卡马西平。手-足-口病（HFMD）儿童传染病。主要临床特征：手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡。病原为多种肠道病毒。皮疹离心性分布。球菌性口炎 急性感染性疾病。形成假膜损害为特征膜性口炎。红、肿、热、痛、功能障碍。膜：致密而光滑。口腔念珠菌病口腔真菌感染。念珠菌机会性感染。条件致病菌。喜酸恶碱（pH为46）；存在形式：芽生孢子和假菌丝；假菌丝是致病形式。念珠菌性口炎急性假膜型（新生儿鹅口疮或雪口病）。急性萎缩型（红斑型、抗生素）舌黏膜多见。慢性萎缩型（红斑型、义齿）。慢性肥厚型（增殖性、念珠菌性白斑）。急性假膜型（鹅口疮）急性萎缩型（红斑型）慢性萎缩型（红斑型）慢性肥厚型（增殖性）念珠菌性口角炎双侧；湿白糜烂； 皲裂；张口时疼痛或出血。与咬合的垂直距离过短有关。儿童：唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。实验室检查：1）涂片法：直接镜检、革兰氏染色、PAS染色。2）培养法：沙氏培养基34天形成乳白色圆形突起的菌落。棉拭子法、唾液培养法、含漱3）液浓缩法、纸片法、印记培养和印模培养。4）免疫法：假阳性率高。5）活检法：慢性或肥厚性损害。微脓肿。6）分子生物学法。局部药物治疗：1）2%4%的碳酸氢钠溶液；2）氯己定；3）西地碘（华素片）；4）制霉菌素：5万10万U/ml水混悬液，2h3h一次，涂布后可咽下；5）XX康唑。口腔结核初疮原发性儿童多见。口咽部或舌部。顽固性溃疡周边有硬结。结核性溃疡继发性常见于舌部，为慢性持久性溃疡。通常溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，基底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘。寻常狼疮无结核病灶且免疫功能较好的青少年和儿童。绿豆大小结节，质软略高于皮肤表面，边界清楚。透明玻璃片压诊检查：结节中间圆形苹果酱色，周围皮肤苍白色。若合并继发感染，发生坏死，组织缺陷，形似狼噬。诊断无复发史且长久不愈的浅表溃疡；结核接触史；结核菌素实验；活检。治疗抗结核治疗。口腔黏膜超敏反应性疾病又称变态反应。血管神经性水肿；药物过敏性口炎；多形渗出性红斑。血管神经性水肿发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿；暂时性、局限性、无痛性皮下黏膜下水肿；好发于上唇；可分为获得性和遗传性两种类型。药物过敏性口炎药物通过口服、注射或局部涂搽、含漱等不同途径进入机体内，使过敏体质者发生变态反应而引起的黏膜及皮肤的超敏反应性疾病。莱氏综合征（中毒性表皮坏死松解症）重型；全身广泛性大疱；严重全身症状。多形渗出性红斑轻型：病损只限于黏膜和皮肤。皮肤病损对称分布，虹膜状红斑，靶形红斑。口腔黏膜大面积糜烂。重型：伴有全身症状。皮肤：红斑、疱、糜烂。黏膜：多腔隙糜烂性外胚叶病，斯-约（Steven-Johnson）综合征。口腔黏膜溃疡性疾病复发性阿弗他溃疡（RAU、ROU）又称复发性口腔溃疡或复发性口疮；周期性复发；有自限性；孤立的，圆形或椭圆形的溃疡。分型：轻型口疮；重型口疮（腺周口疮）；口炎型口疮（疱疹样阿弗他溃疡）。表现：“黄、红、凹、痛”；发作期（前驱期-溃疡期）-愈合期-间歇期。白塞病（Behcets disease，BD），贝赫切特综合征、口眼生殖器三联征。病理：非特异性血管周围炎症细胞浸润。诊断：以复发性口腔溃疡为基础，加任意两项。（1）复发性生殖器溃疡；（2）眼疾；（3）皮肤损害；（4）皮肤针刺反应阳性。创伤性溃疡：由于物理性、机械性或化学性刺激产生的口腔软组织损害。慢性、深大的溃疡，周围有炎症增生反应，黏膜水肿明显。压疮性溃疡：义齿的边缘处溃疡而且可见有组织增生。Bednar溃疡：婴儿上腭翼钩处双侧黏膜。Riga-Fede溃疡：乳切牙萌出后，舌系带，舌腹。口腔黏膜大疱类疾病天疱疮：自身免疫性疾病；累及皮肤、口腔、食道黏膜；棘细胞松解、表皮（上皮）内水疱。分型：寻常型、增殖型、落叶型和红斑型天疱疮口腔内常见的是寻常型天疱疮。揭皮试验阳性：将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的黏膜一并无痛性地撕去，并遗留下一鲜红的创面。棘层松解：在糜烂面边缘处将探针轻轻置入黏膜下方，可见探针无痛性伸入。新鲜的糜烂面不出血或少许出血，假膜少，不易愈合。皮肤病损：常出现于前胸，躯干以及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处。水疱不融合，疱壁薄而松弛，疱液清澈或微浊（为淡黄色的透明血清）。用手压疱顶，疱液向四周扩散，疱易破，破后露出红湿的糜烂面。尼氏征：用手指侧向推压外表正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动；在口腔内，用舌舔及黏膜，可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去。诊断：口腔黏膜出现水疱或鲜红色糜烂面，边缘扩展阳性，皮肤出现大小不一的水滴样水疱，极易破溃，尼氏征阳性。活体组织检查：上皮内疱。免疫病理学诊断：棘细胞间有网状的荧光抗体即天疱疮抗体存在，主要是IgG。治疗支持疗法：高蛋白、高维生素饮食、水电解质平衡、输血。局部治疗：利多卡因、氯己定、糖皮质激素等。全身治疗：糖皮质激素：首选。原则足量、从速、渐减、忌躁。步骤起始、控制、巩固、维持。免疫抑制剂。其他治疗方法。中医中药。瘢痕性类天疱疮：表皮（上皮）下疱。口腔：剥脱性龈炎样损害、尼氏征阴性，预后留有瘢痕；疱膜较厚，破后可见白色或灰白色疱膜；瘢痕粘连，以致畸形。发生在口角区则因瘢痕粘连而致开口受限或小口畸形。眼：结膜炎、水疱。皮肤：张力性水疱。其他部位黏膜受损。口腔黏膜斑纹类疾病口腔白色角化病：机械或化学刺激。唇、颊多见。去除刺激因素12周，损害变浅或消失。口腔白斑病发生在口腔黏膜上的以白色为主的斑块或斑片，不能擦去，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者。口腔黏膜潜在恶性疾患，癌前病变。临时性诊断：发现白色的黏膜斑块，又不能诊断为其他疾病时。肯定性诊断：去除某些局部因素后，经24周的观察损害仍持续存在。病因：吸烟等理化刺激；念珠菌感染；人乳头瘤病毒感染；全身因素：微量元素、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏。临床表现1.均质型：白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感。2.颗粒型（颗粒结节状白斑）：颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。3.疣状型：损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬结，损害区粗糙感明显。4.溃疡型：在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。患者通常因溃疡形成而发生疼痛。口腔黏膜下纤维化：好发于喜嚼槟榔的地区。病损以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。口腔扁平苔藓（OLP）：皮肤-黏膜慢性炎症性疾病。可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。中年女性患者较多。属癌前状态。临床表现皮肤损害：多角形扁平丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，多有搔痕。Wickham纹：以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹。临床表现指甲与（或）趾甲损害：对称性。甲板有纵沟及变形。甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。临床表现口腔黏膜损害：珠光白色丘疹或条纹，织成网状、树枝状等。左右对称性。多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。糜烂型。非糜烂型：网状、环状、斑块（舌背）、水疱。诊断病理检查：上皮过度或不全角化；颗粒层增厚，棘层肥厚，少数萎缩变薄；基底层液化、变性；基底膜下淋巴细胞带状浸润。盘状红斑狼疮（DLE）：慢性结缔组织疾病。女性多见。下唇唇红黏膜：黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚；头面部皮肤：蝴蝶斑；口腔黏膜：红斑四周有放射状短条纹。病理：上皮过度角化与不全角化，可见角质栓；棘层萎缩变薄；基底细胞层液化变性；固有层血管周围有密集淋巴细胞及少量浆细胞浸润；直接免疫荧光检查：上皮基底膜区有荧光带，狼疮带。唇、舌疾病慢性非特异性唇炎病因：各种慢性长期持续性刺激有关。慢性脱屑性唇炎、慢性糜烂性唇炎。口角炎：皲裂、口角糜烂（湿白糜烂）、结痂。感染性口角炎：真菌、细菌、病毒；营养不良性口角炎；创伤性口角炎；接触性口角炎：过敏。地图舌：又名游走性舌炎。浅层的慢性剥脱性舌炎。主要出现在舌背，有时也见于舌缘、舌腹、舌尖。任何年龄均可发生，但多见于儿童。一般无自觉症状。沟纹舌：又名裂纹舌。舌背的纵、横沟纹，沟纹的深浅、长短不一。随着年龄的增长可逐渐加重。常与地图舌同时存在。诊断：沟纹舌，肉芽肿性唇炎，面神经麻痹或有面神经麻痹史，诊断为梅-罗综合征。舌乳头炎丝状乳头炎：萎缩。菌状乳头炎：肿胀、疼痛。叶