2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔颌面外科学——口腔颌面部感染

感染 本质病原菌-什么敌人？来源-入侵途径？表现-什么位置？-什么阶段？诊断-确认位置阶段治疗-怎么消灭？软组织骨组织唾液腺 敌人1.化脓性金黄葡菌：黄脓黏稠（疖痈/急脓腮/化脓骨髓炎）链球菌：淡黄稀薄绿脓杆菌：翠绿色混合细菌：灰白色（最多见-需氧+厌氧）2.腐败坏死产气厌氧，溶解水肿败血：咖啡泡沫样3.结核杆菌：灰白似米汤样，可见干酪坏死4.放线菌：硫黄颗粒 来源1.牙源性：颌面部感染主要来源间隙感染，淋巴结炎，骨髓炎2.腺源性：儿童下颌下间隙感染颏下间隙感染（小儿科）3.血源性：新生儿颌骨骨髓炎结核病骨/淋巴结海绵窦血栓性静脉炎深部 浅部翼丛下破卵 面内眼4.医源性：颞下/翼下颌 （捏一下）5.损伤性：面部挫裂伤/开放骨折6.逆行性：唾液腺感染7.呼吸道：儿童化脓性淋巴结炎诊断软组织诊断思维软组织诊断关键点 肿胀位置确定感染种类1.冠周炎：智齿倾斜，龈瓣红肿2.淋巴结炎：颌下淋巴结3.疖：单个皮肤附属器，单个痛性结节4.痈：多个皮肤附属器，酱紫色唇部5.间隙感染第一纵列1）颞间隙：颞部红肿2）颞下间隙：颧弓上下/下颌支后/上颌后前庭3）咬肌间隙：下颌角支为中心红肿4）翼下颌间隙：下颌支稍内侧/翼下颌皱襞前5）咽旁间隙：吞咽痛，扁桃体突出间隙感染第二/三纵列6>颊间隙/7>下颌下间隙：颊部/下颌下区8> 眶下间隙/9>口底多间隙：眶下/口底脓肿形成1.第一纵列1）颞间隙：波动/穿刺2）颞下间隙：局限肿/凹陷痛/穿刺脓3）咬肌间隙：局限肿/凹陷痛/穿刺脓4）翼下颌间隙：局限肿/凹陷痛/穿刺脓5）咽旁间隙：穿刺脓2.第二纵列6>颊间隙 /7>下颌下间隙：波动感3.第三纵列8> 眶下间隙：波动感9>口底多间隙：化脓性波动感腐败坏死捻发音，咖啡泡沫样4.淋巴结核：冷脓肿不红不热不痛，只有肿5.疖：单个黄白脓头6.痈：多个黄白脓头并发症1.开口受限：咀嚼肌被波及1）颞间隙颞肌2）颞下间隙翼外肌3）咬肌间隙咬肌4）翼下颌间隙翼内肌5）咽旁间隙6）颊间隙2.边缘性颌骨骨髓炎：下颌升支被波及1）咬肌间隙2）翼下颌间隙3.颅内海绵窦血栓性静脉炎：颅内眼突恶心呕吐头疼1）眶下间隙：浅静脉面内眼上2）颞下间隙：深静脉（翼丛）下破卵3）疖痈（最易并发生全身并发症）a.原因：金黄葡萄球菌毒强危险三角无静脉瓣面表情肌频繁活动b.途径：浅静面内眼上4.纵隔感染/窒息：颈部1）咽旁间隙 2）口底多间隙感染5.间隙扩散诊断骨组织诊断思维骨组织诊断思维：中央中央性边缘性Gare骨髓炎 放射性来源牙周/根尖周炎冠周炎放疗>5060Gy途径髓腔骨皮质间隙感染骨皮质三低营养障碍范围广泛破坏局限破坏广泛破坏表现放射痛 多牙松 下唇麻 周溢脓 智齿冠周炎骨面粗糙，蜡状改变死骨露 病程长难分离 针刺痛部位90%下颌骨 下颌角支下颌角支上下颌骨X线早期：无变化后期：2周后1.透射影：界不清，广泛 2死骨：特征表现3.骨膜反应：线条状1.透射影：局限 骨密度增高 下颌侧斜位/曲段2.死骨：一般无 3.骨膜反应：有 升支切线位 1.无脓肿2.无死骨3.骨膜成骨： 特征表现葱皮样改变1.透射影界不清，广泛，2.死骨：难分离3.骨膜成骨：无 4.牙/牙周：猛性龋 放射龋，牙周炎 诊断唾液腺感染过程唾液腺诊断关键点腺体肿胀导管分泌造影情况急性腮腺炎慢复发腮腺炎慢阻塞腮腺炎腺体单侧 耳垂为中心红肿热痛 穿刺脓5岁 反复肿胀间隔发作 可自愈中年男性进食肿胀导管红肿脓液脓液，胶冻状雪花状，咸味造影 禁止造影（易扩散） 1.流腮-双侧/淀粉酶/管无脓2.间隙感染-角中心/管无脓末梢点球扩张（胶东踢点球） 主导管腊肠样（喝雪花吃腊肠） 唾液腺诊断关键点腺体肿胀导管分泌确诊舍格伦综合征 腺体口干，眼干，腺体肿大，可伴关节炎导管分泌少，雪花样/脓液确诊确诊思路第一步：唾液腺破坏情况造影 1.腮腺-大面积点球扩张2.导管-羽毛状功能 1.唾液-5g蜡，3min3ml2.放射性核素检查病理-唇腺第二步：泪腺破坏情况 功能 1.施墨-睑裂内中1/3，5min5mm2.玫瑰红-角膜上皮鲜红第三步：免疫功能异常实验室-抗SSA，SSB抗体阳性涎石病和下颌下腺炎腺体腺体-进食肿胀，伴涎绞痛腺体继发感染-硬结性肿块 导管管触及结石继发感染红肿有脓 确诊确诊思路第一步：找结石专科1）双手双合诊-后向前 前横后腺，阳线阴造辅助1）阳性结石（可摸到）：下颌横断（牙合）片-管前结石2）阳性结石（摸不到）：下颌下腺侧斜位片-管后/腺内石3）阴性结石（砂砾状）：造影第二步：确定腺体功能状态专科1）腺体：硬结性肿块，边界清晰，质地坚韧2）导管：无唾液分泌治疗1.间隙感染1.口内：1）眶下：上34前庭沟2）颞下：上颌78前庭沟3）翼下颌：升支内，皱襞外4）咽旁：皱壁内5）颊：下颌前庭沟 2.口外： 1）第一纵列：绕下颌角，距离2cm2）第二纵列：平下颌骨下缘，距离2cm上下贯通切（广泛肿） 3）第三纵列：倒T切口 2.疖痈感染保守为主 1）避免损伤，严禁挑压 2）碘酊消毒，保持清洁 3）高渗湿敷，局炎排脓 4）反应严重，局全并重 3.冠周炎1）龈瓣：1.局部冲洗上药0.9%NS，1-3%双氧水1：5000高锰酸钾0.1%氯己定2.全身抗菌支持治疗 2）智齿：1.空间不足位置不正：拔牙2.空间足够位置正 ：切龈3.伴瘘口者：搔刮肉芽切除瘘管缝合瘘口骨组织感染治疗中央骨髓炎1）急性有脓：1.开髓2.拔牙+去骨3.黏膜切开2）慢性有死骨：3-4w后，死骨分离摘死骨，勿伤胚边缘骨髓炎1）急性有脓：间隙感染切开2）慢性有死骨：2-4w后，搔刮死骨放射性骨髓炎1）死骨处理：1.高压氧，抗生素冲洗2.死骨分离摘除3.没有分离扩大切2）预防：1.术前：洁治/补牙拔牙/取金属义齿2.术中：保护黏膜，防龋3.术后：尽量不拔牙拔牙须抗菌唾液腺感染治疗急脓腮1）对因治疗维持体液平衡2）红肿热痛期抗炎治疗-青霉素/头孢保守治疗-热敷、理疗-促进唾液分泌3）脓肿期切开引流指征：凹陷肿、局限痛、穿刺脓、导管脓慢复腮可自愈1.增加抵抗力2.减少感染慢阻腮去除病因为主按摩食酸漱口涎石病伴慢性下颌下腺炎保守-很小结石促唾液分泌，自排取石术-腺体无纤维化-涎石于7前腺体切除-腺体功能丧失-结石无法取出其他-体外碎石骨结核放线菌病部位青少年儿童 血源性颌颧结合部及下颌支腮腺咬肌区多见表现软-弥漫性肿胀骨-破坏-冷脓肿X线-透射影 1.界清不齐，局限 2.死骨少见3.骨膜少见无痛棕红 硬板状结节多发脓肿及瘘孔 硫黄颗粒排出治疗利福平，异烟肼， 链霉素，对氨基水杨酸（林忆莲兑水）首选大剂量青霉素， 可联合磺胺类 碘化钾，免疫治疗死骨刮出（秦始皇加冕）梅毒部位先天-妊娠4月，梅毒螺旋体侵入胎盘后天-性传播，输血，极少直接接触表现1.先天-哈钦森三征（牙眼耳） 角膜浑浊，神经性聋，哈钦森牙（前月后桑） 2.后天 树胶样肿（），梅毒疹（），口唇下疳（）硬腭最常见，其次上切牙牙槽突，鼻中隔 治疗青霉素G（亲密） 患者右侧第三磨牙牙冠因脓肿继发右侧咬肌间隙脓肿。切开引流时发现引流物为翠绿色稍黏稠的脓液，有酸臭味。可能为哪种细菌感染所致（）A.金黄色葡萄球菌B.链球菌C.绿脓杆菌D.结核杆菌E.混合细菌感染正确答案C答案解析引流物为翠绿色稍黏稠的脓液，有酸臭味，诊断为绿脓杆菌。（17题共选备用答案）A.牙源性B.腺源性C.呼吸道D.血源性E.医源性1.新生儿颌骨骨髓炎感染多为正确答案D答案解析新生儿颌骨骨髓炎感染多为血源性。2.口腔颌面部感染的主要途径是正确答案A答案解析口腔颌面部感染的主要途径是牙源性。3.边缘性颌骨骨髓炎感染多为正确答案A答案解析边缘性颌骨骨髓炎感染多为牙源性。4.儿童下颌下间隙感染多为正确答案B答案解析儿童下颌下间隙感染多为腺源性。5.儿童淋巴结化脓性感染多为正确答案C答案解析儿童淋巴结化脓性感染多为呼吸道。6.淋巴结核感染多为正确答案D答案解析淋巴结核感染多为血源性。7.成人淋巴结化脓性感染多为正确答案A答案解析成人淋巴结化脓性感染多为牙源性。女性，25岁。左上唇鼻翼旁毛囊炎致形成疖肿，已有脓头形成，自行挤压排脓后2日，开始出现头痛、高热，初步判断感染向颅内扩散，其扩散途径