乳腺癌护理查房

乳腺癌护理查房查房老师：沙温云 查房时间 2011 年 10 月 8 日查房学生：潘银银、潘若菁、叶陈洁、徐超男、徐家琪病因 1.遗传因素 2.雌激素水平3.初潮过早(12 岁)，绝经过迟（52 岁） ，生育(第一胎 足月产 35 岁)4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方式等临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿块。若累及到 Cooper 韧带，致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征” 。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。治疗 局部：手术治疗(主要)、放射治疗。全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。手术：根治术扩大根治术改良根治术保乳术（新进展） 简要病史徐佩飞，女性，33 岁，因体检发现“左侧乳房肿块 6 月余”。市二医查 B 超示：“左侧乳腺瘤样增生，伴纤维腺瘤形成趋势? ”为求进一步治疗，门诊拟“左侧乳房肿块纤维腺瘤？”收住入院。入院时神志清，精神稍紧张，经术前积极准备后于 10 月 5 日 10:25 分在全麻下行“左侧乳房肿块切除术”,术中病理切片示：左侧乳房导管不典型增生，个别导管呈原位癌，局灶区疑有早期浸润。遂行“左侧乳房区段切除+左腋下淋巴结清扫术”。于 13:35 分返回病房，术后患者神志清，精神软持续面罩 5Lml 给氧呼吸平稳。切口敷料干燥，胸带加压包扎适宜，左侧腋下负压吸引畅，引出 17ml 淡血性液。静脉镇痛泵在位畅，无诉切口疼痛。医嘱予行心电监护、 I 级护理，6 小时改半流。予抗炎、补液、止血等对症治疗。现为术好后第 3 天，患者神志清，精神可，呼吸平稳。切口敷料干燥，胸带加压包扎适宜，左侧腋下负压吸引畅。患者情绪稳定，已改为 II 级护理。老师提问：护理诊断、相关因素及护理措施学生回答：护理诊断与问题1.术前护理诊断1)焦虑：一. 焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗。1 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3 向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。6 向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正2)知识缺乏：二. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标 患者对疾病、手术有所了解。1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁) 及术后注意事项。3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。2 术后护理诊断1)低效性呼吸形态：一 . 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧 6 小时。2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。2)舒适的改变：二. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。1.术后 6 小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵） ，必要时按医嘱使用止吐药。3.术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。3)潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿1 保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。2.每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动.4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。6 按医嘱预防性的使用抗生素。4)有废用综合征的危险：五. 有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划：1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。2)术后第 12 天，握拳 伸指 屈腕活动。3)术后第 34 天，屈肘活动。4)术后第 57 天，患肢做抬上臂活动，避免外展。5)术后第 8 天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。6)术后第 10 天起，指导患者做上臂的全关节活动。3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。5）便秘：五.便秘 与手术、活动减少有关。预期目标 患者大便正常。1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。2.指导患者床上活动，按摩腹部。3.多进高纤维食物，水果。6)有感染的危险：7)活动无耐力：七. 有感染的危险 与化疗有关。预期目标 患者体温正常，无感染发生。1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。2.保持病房清洁，定时开窗通风。3.限制人员探视，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，预防感冒。5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。6 加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物。7）自我形象紊乱：七. 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起机体的高代谢有关。预期目标 患者能进行日常活动，无觉乏力。1.嘱患者多休息，保证睡眠。2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。4.协助患者完成日常生活活动。5.适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。八. 自我形象紊乱 与乳房切除、化疗后脱发有关。预期目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。1.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫) 的思想工作，让家属多关心患者。2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。3.向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。4.指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。老师提问：乳腺 ca 病人术后肢体功能锻炼？学生回答： 乳腺癌术后功能锻炼的意义 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动受限制，随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肢体功能锻炼可增强肌肉力量、松解和预防粘连。避免造成患肢功能障碍，给工作和生活带来影响！ 卧床期功能锻炼（术后 1-3 天） 24 小时内：活动手指和腕部可做伸指、握拳、屈腕。 第一、二天：做前臂、肘关节屈伸运动及掌握的动作，每次 10 遍，每天约 5-6 次。下床活动期功能锻炼（3 天后到出院） 第五天：用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举，使之超过头部，尽可能伸直，每次 2-3 遍，每天 2-4 次。 第六天：用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行，逐渐提高，每次 2-3 遍，每天 3-4 次。 第七-八天：使患侧手掌越过头顶，触摸对侧耳朵，每次 2-3 遍，每天 3-4 次。出院后功能锻炼 第九天：可以肩关节为轴心用患肢做旋转活动。每次 2-3 遍，每天 3-4 次 。 第十天：用患肢举起物体超过头顶，每次 2-3 遍，每天 2-3 次 。 第十天以后可根据体力、伤口愈合情况经常逐渐做上肢抬举、旋转、外展等各种运动。