股骨髁上骨折的手术治疗
1股骨髁上骨折的手术治疗摘 要 目的:比较股骨髁上骨折应用动力髁螺钉（DCS）和髁钢板内固定的手术疗效。方法:一组采用切开复位 DCS 内固定 24 例（A 组）。另一组采用切开复位髁钢板内固定 19 例（ B 组） 。结果:随防 1年3 年，两组均达到骨性按期愈合， B 组并发膝内翻 8 例，DCS组未发现并发症。结论:动力髁螺钉是治疗股骨髁上骨折较可靠的方法，可以有效预防膝内翻等并发症。关键词 股骨髁上;动力髁螺钉;骨折股骨髁上骨折是临床常见的创伤之一，近几年随着交通业、建筑业的发展，该类病逐年增多。因该病治疗存在困难，经常因治疗不当，遗留局部畸形。我科自 2000 年 1 月2005 年 8 月对 43 例股骨髁上骨折进行手术治疗，24 例采用动力髁螺钉固定， 19 例采用髁钢板固定，动力髁螺钉治疗股髁上骨折明显优于髁钢板，取得满意的疗效。1 临床资料1.1 一般资料收治病人 43 例，男 27 例，女 16 例，年龄 22 岁58 岁，平2均 34.5 岁。左 20 例，右 23 例。车祸致伤 19 例，坠落伤 4 例。按（AO/ASIF）标准分类。A18 例、A216 例、A36 例、B14 例、C15 例、C23 例、C31 例。43 例随机分为两组，两组性别、年龄、骨折类型无显著性差异，分别采用动力髁螺钉（DCS）内固定（A组 24 例）和髁钢板内固定治疗（B 组 19 例） 。1.2 手术方法A 组:24 例采用切开复位 DCS 内固定。连续硬膜外麻醉，股外侧纵切口，切开皮肤及阔筋膜，分离股外侧肌，切开骨膜并行骨膜下剥离，充分显露骨折端。先将髁部骨折复位，使关节面达到解剖复位，用克氏针或持骨钳将骨折块固定，再将髁与干复位，取髁外侧股骨长轴线上距远端关节面 2cm 为进针点，用 95°髁导向器定位，由外向内平行于前髁关节面打入导针，X 线证实位置良好，用 DCS钢板模拟测试后，三联钻钻骨，测深、攻纹，拧入动力髁钉、套入钢板，用持骨钳将钢板夹在股骨干上，分别拧入其它皮质骨螺钉，最后拧紧加压螺钉尾。有骨缺损者常规植骨。B 组 19 例采用髁钢板内固定。手术方法基本同前，不同处是:股骨髁外侧需广泛显露;髁部用多枚松质骨螺钉固定。1.3 术后处理3术后不用外固定，伤口内放置引流，48h72h 拔除。拔引流后即开始股四头肌锻练，A 组同时开始 CPM 功能锻练，B 组 4W 开始 CPM 功能锻练。4W 开始扶双拐不负重下地活动，10W 12W开始练习负重行走。2 结果所有病例进行了随防无感染发生，全部骨性愈合骨折愈合时间为8W24W，平均 12W，A 组膝关节功能:平均伸 0°屈 130°无膝内外翻;B 组:伸 0°屈 120°8 例合并膝内翻。见表 1。 表 1 两组膝关节功能比较3 讨论3.1. 股骨下端距关节面 15cm 以内的骨折为股骨髁上骨折。股骨远端、髁部有关节囊韧带、肌肉及肌腱附着。腓肠肌内、外侧头起始于股骨内、外髁后面、肌力强大，骨折后远端极易向后旋转移位，复位固定均较困难，在治疗上如果处理不当，将来对膝关节功能影响较大。主要表现在两个方面 1 ，2 :内外髁不均衡导致膝内翻或膝外翻，使下肢轴线失去正常;骨折移位关节面不平整导致创伤性关节炎。所以解剖复位、坚强内固定、良好的关节活 动度、降低近远期并发症是目前治疗此类骨折所追求的目标。43.2 近年来，随着手术器材和手术方法的改进，各种新型内固定方法不断涌现。常用的有逆行髓内钉、95°角钢板、髁钢板、动力髁螺钉系统等。逆行髓内钉适用于股骨远端斜形、多段骨折、浮膝损伤以及骨质疏松者，缺点是进钉和取钉均通过关节操作，对关节有一定损伤 3 。95°角钢板优点和 DCS 相仿可以防止膝内外翻，抗旋转、抗剪力，但它不能使髁间加压、锁固，对髁部粉碎性骨折，不易解剖复位。股骨髁支持钢板外形与股骨远端外侧形态和生理弧度一致、钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁、可拧入多枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部骨块，操作简单、特别适用于股骨髁部粉碎性骨折，问题是穿过远端孔的螺丝钉与钢板之间无固定系统，常产生对侧骨折压缩，并发膝内翻或肢体旋转畸形。若对侧再加用支持钢板，将增大患者创伤，手术时间延长等弊端 4 。DCS 具有抗弯、抗扭曲、抗剪力及抗旋转作用，能使髁间骨折块加压、有良好的力学稳定性，固定可靠、牢固坚强，有利于关节早期活动。DCS 为 95°钉板结合，符合股骨远端的解剖结构，适用于股骨髁上、髁间骨折、操作时只需在两个方向精确安装，操作简单、钢板易于与骨干轴线一致，便于复位。采用 DCS 系统固定时内固定物不需要敲击，只需沿导针滑动，从而保证内植物前进方向。但 DCS 也有它的局限性，对老年骨质疏松症严重的应慎用。在动力加压螺钉和钢板结合部突出，同时不适用于髁部粉碎性骨折。53.3 综上所述 DCS 是治疗股骨髁上骨折的手术方法中，固定最稳定、疗效较可靠的动力髁固定系统，如能正确掌握适应证，术中准确操作、可以取得良好的治疗效果。参考文献 1 王满宜主译. 骨折治疗的 AO 原则.北京:华夏出版社，2003:469477. 2 马元璋，郑组根.临床骨内固定学.合肥:安徽科学技术出版社，1999:392403. 3 王春生，王坤正.股骨髁上骨折多次治疗失败 1 例分析.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）:54. 4 温建民，冷重光.骨伤科手术研究.北京:北京科学技术出版 社，2005:399402.
