糖皮质激素使用说明简介

肾上腺皮质激素类药物球状带15%: 盐皮质激素: 醛固酮 mineralocorticoids:aldosterone束状带78%: 糖皮质激素: 氢化可的松、可的松G1ucocorticoids: hydrocortisone cortisone网状带7%: 性激素（雄激素；少量雌激素）sex hormones髓质: 释放肾上腺素一、肾上腺皮质激素分类 (adrenocortical hormones) 肾上腺皮质激素基本结构二、化学结构及构效关系基本结构为甾核C3的酮基C4-5的双键C20的羰基肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团1.盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联对水盐代谢有较强作用，而对糖代谢作用弱。2.糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有= O或-OH； C1-2为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。第一节 糖皮质激素一、糖皮质激素的生理作用1、代谢的影响: 阻碍肝脏以外的细胞对氨基酸的利用，抑制蛋白质合成，促进氨基酸进入肝脏，促进肝糖元合成和糖异生。 作用于脂肪组织尤其是四肢部位的脂肪组织，使脂肪细胞对葡萄糖的利用减少和中性脂肪的合成受到抑制，大量游离脂肪酸和甘油释放入血，甘油则进入肝脏成为糖异生的原料。 抗胰岛素作用，降低肌肉与脂肪等组织对胰岛素的反应性，对葡萄糖的利用减少，促使血糖升高。糖代谢： （+）糖元异生 （-）G分解 （-）组织利用G 蛋白质代谢： （+）蛋白质分解 （-）蛋白质合成脂肪代谢 ： （+）脂肪分解 脂肪重新分布 （-）脂肪合成2、水和电解质代谢：皮质醇可降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球血浆流量和肾小球滤过率增加，有利于水的排出。糖皮质激素对肾远曲小管及集合管重吸收钠和排钾有较弱的促进作用，其作用是醛固酮的1/400。 3、 允许作用 (permissive action) v 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；v 如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素的升血糖作用 增加红细胞和血小板 糖皮质激素可使骨髓造血功能增强 中性粒细胞的数量增加 附着在小血管壁边缘的中性粒细胞进入血循环 淋巴细胞和嗜酸性细胞减少 淋巴细胞DNA合成过程减弱，抑制胸腺与淋巴组织的细胞分裂、促进淋巴细胞与嗜酸性粒细胞破坏。4、对血细胞的影响 增强血管平滑肌对儿茶酚胺和血管紧张素II的敏感性(允许作用) 。 抑制具有血管舒张作用的前列腺素的合成，有利于血管保持收缩状态。 抑制组织胺释放，降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量。5、对循环系统的影响6、对骨、钙代谢的影响 拮抗维生素D的作用，抑制肠道对钙的吸收，抑制肾小管对钙的重吸收，导致血钙浓度降低，PTH分泌增多，抑制骨的形成而促进其分解。 肾上腺糖皮质激素可直接抑制骨细胞的分化和增殖，导致骨重量减轻。7、 其他作用 促进胎儿肺表面活性物质的合成 增强骨骼肌的收缩力 提高胃腺细胞对迷走神经与胃泌素的反应性，增加胃酸与胃蛋白酶原的分泌 退热作用：抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放。 中枢神经系统：减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性。二、药理作用超生理剂量（大剂量）（一） 抗炎作用 （最主要、最重要）作用特点：(1) 作用强大(2) 抑制各种原因炎症(3) 抑制炎症不同阶段 表现为：增强机体对炎症的耐受性以及降低炎症的血管反应与细胞反应炎症过程与GCS抗炎作用环节：病因：物理、化学、生物、免疫细胞因子炎症介质病理：毛细血管扩张、白细胞润和吞噬症状：红、肿、热、痛（炎症急性期）细胞因子炎症介质病理：毛细血管增生、纤维化和肉芽组织形成症状：组织粘连、瘢痕形成 炎症后遗症（炎症后期）GCSGCS炎症介质：细胞活化,血管扩张,渗出 急性炎症 白三稀（LT) 前列腺素（PG) 缓激肽 血小板活化因子（PAF) NO 细胞因子：决定炎症性质与持续时间 慢性炎症 白介素1（IL-1) 肿瘤坏死因子（TNF- ) 巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) IL-3,4,5,6,8 炎症早期：可减轻的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状； 炎症后期：可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，从而防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减轻炎症的后遗症。 The glucocorticoid receptor. 作用机制-Themolecularmechanismsoftheactionofglucocorticoid.GCS可通过增加或减少基因转录抑制炎症过程的某些环节Glucocorticoids抗炎作用机制总结-Glucocorticoid的快速效应机制 大剂量glucocorticoid的抗过敏作用常常在用药几分钟内发生。 glucocorticoid的快速非基因效应与细胞膜类固醇受体密切相关。与GCS抗炎作用有关其他机制(1) 稳定溶酶体膜和肥大细胞膜(2) 增强血管对儿茶酚胺的敏感性(3) 抑制成纤维细胞DNA合成抗炎作用对机体的利和弊 必须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故glucocorticoids在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。（一）抗炎作用（二）免疫抑制与抗过敏作用（重要） 能缓解许多过敏性疾病的症状，抑制因过敏反应而产生的病理变化，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害。 能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病可发挥一定的近期疗效。【药理作用】 作用机制- (1) 抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理； (2)抑制淋巴细胞的生物合成，使淋巴细胞破坏、解体，从而使循环淋巴细胞数减少； (3) 诱导淋巴细胞凋亡。(4)干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖； (5)干扰补体参与的免疫反应。 (6) 抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子(IL-2，IL-6和TNF-等)的基因表达。（三）抗休克作用 超大剂量的glucocorticoids已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。休克发生时的血流动力学过程 毒素血管痉挛心肌收缩力微循环血流动力学紊乱休克血管活性物质心肌抑制因子MDF溶酶体 提高机体对细菌内毒素耐受力 作用机制 1.稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardio-depressant factor，MDF)的形成。 2.降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常； 3.增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； 4.提高机体对细菌的耐受能力。（四）其他作用 1. 退热作用：有迅速而良好的退热作用2. 对血液和造血系统的影响 能刺激骨髓造血功能 可使血中性粒细胞数量增加，但游走、吞噬、消化异物和糖酵解等功能降低； 可使淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少。 骨质疏松是应用glucocorticoids必须停药的重要指征之一。 3. 对骨骼的影响 - 骨质疏松 抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。 可促进钙自尿中排泄，使骨盐减少 4. 对中枢神经系统的影响 能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统兴奋性。 5. 对胃肠道的作用 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。 由于对蛋白质代谢的影响，胃黏液分泌减少，上皮细胞更换率减低，使胃黏膜自我保护与修复能力削弱。 长期应用有诱发或加重溃疡形成的危险。 三、体内过程 口服、注射均可吸收短效制剂口服1-2小时起效，作用持续8 -12小时 90%以上与血浆蛋白结合77%与皮质激素转运蛋白（transcortin, corticosteroid binding globulin, CBG）结合15%与白蛋白结合影响CBG合成的因素 雌激素促进CBG在肝中合成 妊娠、雌激素治疗时CBG增高，游离氢化可的松减少 肝、肾疾病时CBG合成减少，游离型皮质激素增多 主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，由尿排出 可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的松与泼尼松龙而生效严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼松龙 与肝药酶诱导剂合用（分解加快）需加大皮质激素剂量影响内分泌药物作用的因素 激素与血浆蛋白结合 其他药物的影响 激素受体的变化：激素耐受现象 激素抗体 激素的给药方式 激素的脉冲式分泌 (episodic secretion, ES)四、临床应用急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除（一）替代治疗【临床应用】（一）替代治疗（二）严重感染或炎症1. Glucocorticoid的应用原则必须限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者。 大剂量应用glucocorticoid常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者渡过危险期。但当严重病毒感染(如严重的非典型肺炎、病毒性肝炎、流行性腮腺炎和乙型脑炎)所致病变和症状已对机体构成严重威胁时，须用glucocorticoid迅速控制症状，防止或减轻并发症和后遗症；2. 对病毒性感染一般不主张应用glucocorticoid. 3.对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用glucocorticoid，以减轻症状及防止后遗症的发生。（三）自身免疫性疾病、器官移植及过敏性疾病风湿、类风湿性疾病 其他自身免疫性疾病 一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应 枯草热、血清热 血管神经性水肿 过敏性鼻炎、支气管哮喘 过敏性休克等过敏性疾病 以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗， 病情严重或无效时， 也可应用皮质激素辅助治疗（四）抗休克治疗 感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短时、大剂量突击治疗； 过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用； 心源性休克，须结合病因治疗； 低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素。（五）血液病 急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等，但停药后易复发。（六）局部应用皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎二大方面： 长期、大剂量引起 停药引起五、不良反应五、不良反应类肾上腺皮质功能亢进综合征停药后可自行消退，必要时采取对症治疗，如应用降压药、降糖药、氯化钾、低盐、低糖、高蛋白饮食等。1. 物质代谢和水盐代谢紊乱（一）长期、大剂量应用引起的不良反应其他：负氮平衡； 骨质疏松； 食欲增加； 低血钾； 高血糖倾向； 消化性溃疡； 欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）2. 诱发或加重感染 因皮质激素抑制机体防御功能所致。长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征者更易产生。还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故结核病患者必要时应并用抗结核药。 3. 消化系统并发症 诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。4. 心血管系统并发症 长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。 5. 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可有自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。对孕妇偶可引起畸胎。 6. 其他精神失常 有精神病或癫痫病史者禁用或慎用三高一低 高血脂 高血糖 低血钾 高血压三诱发或加重 诱发或加重感染 诱发或加重溃疡 诱发或加重骨折2. 停药反应（1）肾上腺皮质萎缩和机能不全 皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。这种皮质功能不全需半