新型冠状病毒肺炎临床防治方案专家共识

,新型冠状病毒肺炎临床防治方案专家共识,临床医师最新指南培训系列课件,2020,主讲人：XX 日期：xxxx,2019年底，新型冠状病毒肺炎(COVD-19)开始在全球范围暴发流行，该病是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-Cov-2)感染引起的新发急性呼吸道传染病。SARS-Cov-2传染性强、传播速度快，主要侵犯呼吸系统，以病毒性肺炎为突出表现，同时可侵犯全身各器官并出现相应症状。COVD-19具有自限性，但老年患者以及合并心、肺等慢性基础疾病的患者容易发生呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭(MOD/MOF)，甚至可导致死亡。,前言,临床医师最新指南培训系列课件,一、病原学,具有刺突蛋白(S蛋白)、核衣壳蛋白(N蛋白)、包膜蛋白(E蛋白)和膜蛋白(M蛋白)4种结构蛋白,二、流行病学,易感人群,传播途径,传染源,SARS-CoV-2通过血管紧张素转换酶2(ACE2)受体进入宿主细胞。ACE2在鼻腔、支气管、肺、心脏、食道、结肠、肾和男性睾丸等器官广泛表达。临床表现与ACE2在人体的分布密切相关，呼吸道是主要受累器官。病毒侵入宿主后引起细胞病变和免疫损伤，其中免疫介导的组织器官损伤在COVID-19发病机制中起关键作用。SARS-CoV-2可激活机体的先天性和适应性免疫反应，而失控的免疫反应可导致大量炎性细胞因子释放，引起血管通透性增加和凝血功能异常。肺组织中大量单个核细胞和巨噬细胞浸润，微血栓大量形成，引起弥漫性肺泡损伤及广泛的肺部病变，患者出现换气功能障碍，最终导致呼吸衰竭。细胞因子风暴可造成心脏、肝和肾组织损伤，引起多器官功能障碍以至衰竭。同时，大量的炎性细胞因子反应致使T细胞耗竭，导致淋巴细胞进行性减少，其中CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞和NK细胞明显减少，严重影响预后。,三、发病机制,临床医师最新指南培训系列课件,1、肺脏：肺脏呈现不同程度的实变，包括肺泡内渗出性炎、肉质变、间质炎和纤维化，可见灶性出血。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成。渗出细胞主要为单核细胞和巨噬细胞，易见多核巨细胞。型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内均可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核细胞和淋巴细胞浸润以及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。电镜下支气管黏膜上皮细胞、细支气管黏膜纤毛柱状上皮细胞和型肺泡上皮细胞内可见SARS-CoV-2颗粒。,四、病理变化,在死亡患者肺门淋巴结、脾脏、心脏、肝脏、胆囊、肾脏、胃、乳房、睾丸、皮肤、鼻咽和口腔黏膜中均发现有SARS-CoV-2颗粒，同时检测到病毒核酸。,COVID-19死亡患者肺脏三个特征性病理表现：内皮细胞严重破坏，细胞内有SARS-CoV-2颗粒；肺部广泛的微血管病变、血栓形成及肺泡毛细血管闭塞；肺部明显的以套叠式方式生成的新生血管。,临床医师最新指南培训系列课件,4.肝脏及胆囊肝脏体积增大，呈暗红色。肝细胞出现变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润，微血栓形成，小胆管内可见胆栓，胆囊高度充盈。,3.心脏及血管心肌细胞肥大，可见部分心肌细胞变性、坏死，间质轻度充血、水肿，并有少量淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞浸润。电镜下可见部分心肌纤维肿胀、溶解。免疫组织化学染色可见心肌间质浸润的炎性细胞主要为巨噬细胞和少量CD4+ T细胞。部分血管可见内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。,四、病理变化,临床医师最新指南培训系列课件,6.其他器官脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层及黏膜下层可见小血管扩张、充血，淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润。胰腺外分泌部少数胰岛细胞变性，上皮细胞未见明显异常。甲状腺滤泡形态未见异常，间质可见淋巴细胞浸润。皮肤及附件结构基本正常，真皮浅层小血管周围少数淋巴细胞浸润。,四、病理变化,主要临床表现包括发热、咳嗽(干咳多见)、气短、疲劳、头痛、咽喉痛、肌痛。部分患者具有纳差、恶心/呕吐、腹部不适、腹泻等表现。少部分患者以胃肠道症状、嗅觉和(或)味觉异常为主要表现，个别患者甚至是唯一表现。住院患者中有10%40%无发热表现。,SARS-CoV-2可侵犯全身各系统，导致肺、心、肝、肾、脑、胃、肠等组织器官损伤及凝血功能异常， 出现相应临床症状。危重型患者可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、 心肌病、脑炎、急性脑血管病、动静脉血栓、酸碱失衡、休克等，甚至MOS/MOF。,五、临床表现,（一）临床分期,五、临床表现,根据病程、临床经过及辅助检查结果，分为潜伏期、初期(上呼吸道感染期)、进展期(肺炎期)、极期(器官功能不全期)和恢复期。,（二）临床分型,五、临床表现,根据病情严重程度分为轻型、普通型、重型和危重型，其中轻型和普通型占70%76%，重型和危重型占18%26%。部分患者无明显临床症状，仅流行病学调查时被发现，为隐性感染者，具有传染性。,临床医师最新指南培训系列课件,外周血白细胞总数正常或减少，常见淋巴细胞计数减少。多数患者C反应蛋白(CRP)升高，红细胞沉降率增快。部分患者肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。重危患者血乳酸、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶和肌钙蛋白升高，外周血淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞进行性减少，D-二聚体等出凝血指标异常，电解质紊乱、酸碱失衡、炎性细胞因子(如IL-6、TNF-、IL-8、IL-2等)水平升高。,六、实验室检查,（一）一般检查,临床医师最新指南培训系列课件,1、病原学采用RT-PCR和(或)二代测序(NGS)方法检测鼻咽拭子、痰液及其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本SARS-CoV-2核酸阳性。痰液或气道分泌物等下呼吸道标本病毒核酸检出率更高。 2、血清学SARS-CoV-2特异性IgM抗体多在发病35 d开始呈现阳性，发病714 d IgG抗体阳性。IgG抗体滴度在恢复期较急性期增高4倍及以上有诊断意义。,3、胸部影像学COVID-19患者胸部CT典型影像学表现为肺外侧带磨玻璃影和实变影。早期双肺多发小斑片影及间质改变，可呈网格索条状增粗。病变沿胸膜下、支气管血管束分布，以肺外侧带明显。随着病情进展，双肺磨玻璃影或浸润灶增多，范围扩大，伴有不同程度肺实变，可见支气管充气征。极期患者肺部病变持续进展，双肺广泛磨玻璃影或浸润病灶及肺实变。极少数病例出现少量胸腔积液和纵隔淋巴结肿大等。恢复期患者肺部病变范围缩小、密度减低，可出现不规则纤维条索影。重危患者可出现蜂窝影等肺纤维化迹象。,六、实验室检查,（二）病原学及血清学检查,临床医师最新指南培训系列课件,1、疑似病例有流行病学史中的任何一项，且符合临床表现中任意两项；无明确流行病学史者，符合临床表现中的3项。流行病学史：发病前14 d有COVID-19患者或SARS-CoV-2感染者接触史；发病前14 d有COVID-19流行地区旅行史或居住史；发病前14d曾接触过COVID-19流行地区的发热或有呼吸道症状的患者。临床表现：发热和(或)呼吸道症状、嗅觉/味觉异常或其他相关症状；具有COVID-19肺部影像学表现；发病早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数正常或减少。,七、诊断及鉴别诊断,（一）诊断,临床医师最新指南培训系列课件,2、确诊病例疑似病例同时具备以下任何一项：RT-PCR检测痰液、鼻咽拭子、下呼吸道分泌物等标本SARS-CoV-2核酸阳性；病毒基因测序，与已知的SARS-CoV-2高度同源；血清SARS-CoV-2特异性IgM抗体阳性；急性期与恢复期双份血清SARS-CoV-2特异性IgG抗体升高4倍及以上。,七、诊断及鉴别诊断,（一）诊断,临床医师最新指南培训系列课件,外周血淋巴细胞绝对值和(或)CD4+T淋巴细胞进行性降低；血乳酸水平进行性升高；血清铁蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体水平进行性升高；CRP、IL-6、IL-2、TNF-等炎性因子水平进行性升高；经皮血氧饱和度进行性下降；影像学提示肺部病变进展迅速。,轻型COVID-19须与其他病毒引起的上呼吸道感染及相关疾病鉴别。COVID-19肺炎主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒等引起的病毒性肺炎及支原体、衣原体肺炎相鉴别，同时需与血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等非感染性疾病相关肺炎鉴别。,七、诊断及鉴别诊断,（二）重型/危重型早期预警指标,（三）鉴别诊断,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（一）对症支持治疗,疑似病例单间隔离，确诊病例可同一病房居住。叮嘱患者注意休息，重危患者需卧床。,1、隔离与休息,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（一）对症支持治疗,2、对症治疗,退热,镇咳,腹泻,可考虑补充肠道微生态制剂,重危患者注意纠正低蛋白血症，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定，记录24h出入量，量出为入， 除非出现低血容量或休克，一般建议适当负平衡。,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（一）对症支持治疗,3、营养支持,鼓励患者均衡饮食，满足机体营养需求，以利于疾病恢复。对于危重型患者，营养支持除补充能量、维持组织器官的结构功能外，更为重要的是能够调理代谢紊乱、调节免疫功能、增强机体抗病能力。因此，危重型患者应尽早采取肠内营养支持治疗，营养支持中可添加鱼油和抗氧化剂。,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（一）对症支持治疗,4、心里支持,心理干预和疏导是COVID-19治疗的重要组成部分，应贯穿疾病治疗的全过程。由于COVID-19传染性强、病情变化快、高危患者病死率高等因素，患者恐惧、焦虑和悲观情绪倍增，部分危重型患者甚至出现抵触治疗等行为，应尽早实施有效的心理支持和疏导，必要时辅以药物治疗。,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（一）对症支持治疗,5、病情监测,发病初期需密切观察病情变化。监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，每日至少测定2次经皮血氧饱和度。动态观察患者胸部影像学变化。动态监测血常规、动脉血气、血乳酸和出凝血指标，以及CRP、IL-6等炎症指标。,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（二）初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治疗,初期和进展期患者的治疗原则是尽早抗病毒，必要时予以氧疗，有向重型和危重型发展趋势时及时予以糖皮质激素治疗和免疫治疗等，尽可能阻断病情发展。,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（二）初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治疗,1、抗病毒治疗,目前尚无确切有效的抗SARS-CoV-2药物，以下6种抗病毒药物和1种联合疗法均未得到足够样本量、科学而客观的临床数据证实。,干扰素氯喹和羟氯喹瑞德西韦法匹拉韦阿比多尔干扰素+利巴韦林+洛匹那韦/利托那韦,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（二）初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治疗,1、抗病毒治疗,-干扰素500万 U加入8 ml生理盐水，雾化吸入，每日2次。,干扰素,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（二）初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治疗,1、抗病毒治疗,已报道多例羟氯喹联合使用阿奇霉素死亡事件。目前不推荐氯喹类药物用于COVID-19治疗。,氯喹和羟氯喹,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（二）初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治疗,1、抗病毒治疗,100 mg，静脉点滴，每日1次，首剂加倍，疗程57 d。现有研究不能证实瑞德西韦抗SARS-CoV-2的作用，其临床疗效存在争议。美国研究者发现，在缩短病程方面，瑞德西韦优于安慰剂，但不能改善病毒清除率和病死率。中国研究者对重症COVID-19进行随机、双盲、对照的临床研究，发现瑞德西韦不能有效清除病毒及改善预后。,瑞德西韦,临床医师最新指南培训系列课件,八、治疗与处置,（二）初期(上呼吸道感染期)和进展期(肺炎期)的治