麻醉科培训－ 小儿术后镇痛专家共识
小儿术后镇痛专家共识,LOREM IPSUM DOLOR,CONTENTS,小儿术后镇痛的必要性,疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受 在孕25周时，疼痛感受器就已经发育 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应 新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。 新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化,疼痛不治疗的后果,影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展 增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象,小儿术后镇痛的现状,家长强烈要求疼痛治疗 发达国家的医护人员已普遍重视 国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷 外科医生不够重视，护士没有很好参与,疼 痛 评 估,自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表 行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人 生理学评估,疼痛自我评估,无痛,剧痛,Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,行为学评分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）,家长疼痛评估PPPM 量表,小儿疼痛评估注意,选择恰当的评估工具(图6) 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC,常用镇痛药物及其使用方法,局 麻 药 物,布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。 左布比卡因:布比卡因的左旋对称产物，与其药效相当，用途相同，推荐药物使用剂量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。,布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法 -单次或者持续外周神经阻滞麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞,阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡,与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高 在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G) M6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用 起效慢： 20 - 30 min 才能达作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,吗啡的使用剂量推荐,氢 吗 啡 酮,氢吗啡酮强效阿片类镇痛药，常用于中重度疼痛的治疗，因为其水溶性好，可用于皮下注射。其副作用较吗啡轻，目前在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性疼痛治疗。 使用剂量推荐： 口服：40-80mg/kg/4h 静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）： 单次用药：体重50kg：10-20mg/kg开始 连续输注：2-8mg/kg/h,芬 太 尼,作用效能为吗啡的80-100倍 脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min) 外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室 作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响 调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的,芬太尼推荐剂量,舒 芬 太 尼,作用效能是芬太尼的8 10倍 比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过血脑屏障 : 起效迅速 (PACU 镇痛特佳) 新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大 N-去碱基化和O-去甲基化 (代谢产物有 10% 活性) 术后镇痛的成功应用,舒芬太尼推荐剂量,曲 马 多,曲马多是一种通过5羟色胺和去甲肾上腺素作用的弱阿片镇痛药。 可以通过口服，静脉,直肠，连续输注，也可以作为PCA的一部分给药。 曲马多作为轻到中度疼痛的镇痛药物，广泛的使用于所有年龄的儿童。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症。日剂量不超过400mg。 使用剂量推荐： 口服、直肠或静脉给药：1-2mg/kg /4-6h,阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量,阿片类药物的常见使用方法,A.病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA） 适合于5岁以上的小儿。研究显示其镇痛效果优于肌肉注射或单纯持续静脉输注，也在一定程度上减少过度镇静的发生，患儿和家长的满意度更高. B.护士或家长控制镇痛（Nurse Controlled Analgesia, NCA） 适合于年龄小于5岁及不能合作的患儿。此时可能需要设置较高的背景输注剂量（如吗啡20g/kg/h）和较长的锁定时间（如30min）。 注意事项： 无论是PCA还是NCA，撤泵应遵循个体化的原则。 患儿使用PCA的次数已明显减少，疼痛评分已经足够低才能考虑撤泵。 撤泵后可以使用非甾体类抗炎药（NSAID）维持镇痛。,非甾体抗炎药,本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的文献报道。,非甾体抗炎药使用剂量,NSAIDs使用注意,NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。 NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。 NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。 因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。 动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。 对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用,对乙酰氨基酚,解热镇痛药 抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2;调节抑制下行的5-HT能通路;抑制中枢NO合成的作用 血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用 本药物在肝脏代谢，新生儿因肝脏某些酶类未发育成熟而药物清除率低；而对于2-6岁的儿童，因为肝脏的相对比重大而药物代谢快。,对乙酰氨基酚的应用,由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。 轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。 中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。 本药物在肝脏代谢，新生儿可安全使用。 口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值， 直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。,对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表,非药物疗法,(1)行为干预； (2)认知干预，用积极的态度替换焦虑等与疼痛相关的思考模式； (3)分散注意力，如数数、听音乐、玩游戏、讨论与疼痛或医疗操作无关的话题等； (4)催眠； (5)心理准备和心理适应。,多模式镇痛,(1)NSAIDs和其他药物如阿片类药联用； (2)局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药； (3)外周与中枢联合用药； (4)不同镇痛方式的联合应用； (5)超前镇痛与术后镇痛的联合应用。,小儿不同类型手术术后镇痛原则,小儿术后疼痛治疗注意事项,1.术后镇痛是外科手术麻醉的一部分，所以在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物，局麻药和其它药物。术后疼痛治疗应该在PACU就开始，证实止痛方案安全有效后才能让患儿离开。 2.术前告知家长在手术结束后镇痛药物的药效会逐渐消失，所以患儿需要进一步的镇痛治疗。疼痛在术后24至72小时内最为严重，个别患儿可能持续数日或数周。 3.在术后早期可以按照时间规律给药，而在后期可以根据疼痛评估结果按需给药。,4.在疼痛药物的使用方面，应尽可能联合给药。但每种药物不应超过推荐的最大剂量。 5.不同患儿对镇痛药物的敏感性和药物的需求量不同，因此，镇痛药物的给予应按照个体化原则。 6.必须通过疼痛评估观察药物治疗的效果。同时监测镇痛药物引起的不良反应。使用阿片类药物镇痛的患儿，应定时监测呼吸频率，最好配备SpO2监护。 7.对术后恶心呕吐（PONV），应该使用相应药物进行控制，而不是简单取消镇痛药物的使用。,华西医院急性疼痛服务,急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵 急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务 疼痛病房值班医生负责夜间服务 小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参与不够 大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中神经阻滞、骶管阻滞。手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促。,华西医院小儿1岁以上PCIA 配方：,100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h, bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min 100ml 含：舒芬 BW（kg)X1.5-2ug 格拉斯琼 BW（kg)X2X0.05mg 200ml 含：舒芬 BW（kg)X3-4ug 格拉斯琼 BW（kg)X4X0.05mg,结 语,学习着做！ 努力做好！ 努力规范！,THANKS,
