心电图专业诊疗常规

心电图专业诊疗常规2020年版第一章 常规心电图技术规范及操作规程一、环境要求1.室内要求保持温暖（不低于18），以避免因寒冷而引起的肌电干扰。2.使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5）。3.放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具及穿行的电源线。4.诊床的宽度不应窄于80cm，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如果诊床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电线穿过。二、准备工作1.对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。2.在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。3.开机前首先要检查心电图机的电源、线路有无漏电及短路现象，检查地线是否接通，检查心电图机面板上各控制钮是否在正常位置。4.接通电源，打开心电图机开关。5.检查心电图机阻尼，走纸速度，电压等参数是否在正常范围。三、皮肤处理和电极安置1.如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。2.应该用电膏涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。3.严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极：肢体导联电极安放位置：红色电极一右手，黄色电极一左手，黑色电极一右足。胸壁六导联电极板安放位置： V1：在胸骨第四肋间隙，紧靠肋骨右缘处。 V2：在胸骨第四肋间隙，紧靠肋骨左缘处。 V3：在安置的V2与V4两个电极板间划一直线，在此线中心点处。 V4：在锁骨中线与第五肋间隙相交处。 V5：与V4电极板同一水平，与腋前线相交处。 V6：与V5电极板同一水平，与腋中线相交处。4.必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。四、描记心电图1.心电图机的性能必须符合标准，单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm；2.在记录纸上贴上体检人员信息标签，并标明导联。3.按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联。4.不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。5.用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3个完整的心动周期（即需记录45个QRS综合波）。6.遇到下列情况时应及时作出处理：如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效，则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。如果发现和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。如发现心率>60次/分而PR>0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。五、完成检查后注意事项及心电图机的维护1.及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。进修医师的诊断报告，需经上级医师签字。2.认真做好登记统计工作，妥善保管检查记录，建立档案。3.每天做完心电图后必须洗净电极，下班前整理室内卫生，关闭门窗、电源。4.导联电缆的芯线或屏蔽层容易损坏，尤其是靠近两端的插头处，因此使用时切忌用力牵拉或扭转，收藏时应盘成直径较大的圆盘，或悬挂放置，避免扭转或锐角折叠。5.交直流两用的心电图机，应按说明书的要求定期充电，以利延长电池使用寿命。6.心电图主机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，盖好防尘罩。7.由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能。第二章心电图诊断指南一、正常心电图1.心律：（1）基本心律：窦性或异位。（2）窦性心律最基本条件：PV5，PV6直立，PavR倒置。2.心率：大于3大格小于5大格（1格300，2格150，3格100，4格75，5格50），房颤时计算平均心室率。（1小格为0.04s）3.P波：（1）正常圆钝。（2）正常肢导<0.25mv，胸导<0.2mv。（3）正常<0.12s。4.P-R间期：正常为0.120.20s。5.QRS波群：（1）时间为0.060.10s。（2）电压：Q<1/4R，主要分析V1，V5。RV1<1.0mv，RV5<2.5mv。（3）胸导自V1-V6，R波逐渐增高，S波逐渐减少，V1：R/S<1，V5：R/S>1。（5）RV5+SV1<4.0mv（成年男子），<3.5（成年女子）；RV1+SV5<1.05mv。6.S-T段：（1）时间为0.050.15s。（2）移位：以j点后0.060.08s为准，以P-R段为基线，需结合形态分析。上移：正常V1-V2<0.3mv，V3<0.5mv，其余导联<0.1mv；下移：正常各导联主要均应<0.05mv。8.T波：主要分析R波占优势的导联，肢导联主要看I、II，胸导主要看V4.V5.V6，正常时R波占优势导联T波直立，振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或倒置。 9.Q-T间期：与心率快慢有关，正常值应根据相应的心率校正（0.320.44s）。10.U波：V2，V3清楚，U与T方向相同，U<T，U<0.2mv。11.正常窦性心律：（1）存在窦性P波，即PV5，V6直立，PavR倒置。（2）P-R间期为0.120.20s。（3）P-R间期差<0.12s。（4）频率为60100次/分。12.窦性心动过速：窦性心率频率>100次/分。1岁>140次/分，16岁>120次/分。13.窦性心动过缓：窦性心律频率<60次/分。14.窦性心律不齐：节律不整，P-P间期差异>0.12s。二、期前收缩1.房性早搏：（1）提前发生的房性P波（称P波），P波与窦性P波形态不同，P-R>0.12s，代偿间歇一般是不完全的（P-P<2倍P-P）。2.室性早搏：（1）QRS波>0.12s并提前出现，其前无相关P波。（2）代偿间歇多是完全的（P-P2倍P-P）。3.房室交界性早搏：（1）提前发生的P波（逆行P波），QRS之前P-R<0.12s，其后R-P<0.20s，PavR直立，PV5V6倒置。（2）代偿间歇多完全。三、束支阻滞1.右束支传导阻滞：（1）各导联QRS终末粗钝或切迹。（2）V1呈rsR，R及M型。（3）右胸导联（V1，V2，V3R等）继发ST-T改变。（4） QRS时限>0.12s为完全性，0.100.11s为不完全性。2.左束支传导阻滞：（1）I，avL，V5，V6无Q波，多呈R型，R波顶端圆钝或切迹。（2）左胸导联（I，avL，V5，V6）继发ST-T改变。（3）QRS>时限>0.12s为完全性，0.100.11s为不完全性。3.左前分支传导阻滞：（1）QRS电轴左偏30度至90度。（2）II，III，avF呈rs型，SIII>SII。（3）I，avL呈QR或QRS或RS型，RavL>RI>RavR。四、房室阻滞1.一度房室传导阻滞：P-R延长>0.20s。2.二度I型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。3.二度II型房室传导阻滞：P-R间期等长，有QRS脱漏。4.三度房室传导阻滞：P波与QRS波群无关，房率>室率，心室率<60次/分。5.房室交界性逸搏心律：长间歇后有一个QRS波群，P-R<0.10s，或无P波，或在QRS波群前后有逆行P波。6.二度I型窦房传导阻滞：长P-P <基本P-P的2倍。7.二度II型窦房传导阻滞：长P-P基本P-P的2倍。五、扑动与颤动1.房扑：（1）P波消失代之以规律的F波，频率为250350次/分（2）房室传导（F-R）保持固定，心室率规则。2.房颤：（1）P波消失代之以一系列大小不等，形态各异，间隔极不均匀的f波，频率为350600次/分。（2）R-R间期绝对不等。3.室扑：（1）P波消失（2）QRS波群畸形增宽且与T波相连难以分辨，频率150250次/分，较规则。4.室颤：QRS-T波群完全消失，代之以形状不同大小各异不整齐的波群，频率为250500次/分。六、室上性心动过速1.三个或三个以上连续而频速的QRS波群，P波逆行难认或位于R波终末，频率160250次/分。2.继发ST-T改变，R-P间期均等。七、预激综合征1.QRS波前有预激波，QRS>0.11s，继发ST-T改变。2.P-R<0.12s，P-J间期正常（0.27s）。3.常有阵发性室上性心动过速。4.A型V1-V6的主波向上；B型V1的主波向下，V2-V6的主波向上。八、心肌梗死1基本图形(1)缺血型T波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T波由直立变为倒置。(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或QS波，而在背向梗死区的导联则出现增高的R波。“坏死型Q波”：Q波时间004s；Q波电压>同导联R波的14。2图形演变与分期(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。(2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。(3)近期(亚急性期)：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。(4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。3心肌梗死的定位 前间壁心肌梗死，特征性心电图改变出现在Vl、V2.(V3)导联；前壁心肌梗死在V3.V4.(V5)导联；侧壁心肌梗死在、aVL、V5.(V6)导联；下壁心肌梗死在、aVF导联；后壁心肌梗死时坏死型Q波出现在V7.V8导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变宽、ST段压低及T波高尖对称。4无Q波心肌梗死 约占急性心肌梗死的14。诊断标准为：特征性的心前区疼痛持续30分以上；血清酶的改变符合急性心肌梗死，如肌酸激酶在发病后46h上升，约在20h达高峰，超过正常值高限50以上，并于4872h降至正常；ST-T衍变超过24h以上。心电图改变包括：ST段水平下移01mV，伴或不伴T波改变；ST段上抬，常伴有其后的T波改变；T波倒置，常呈冠状T波改变。九、心肌缺血1典型心绞痛 ST段下移：ST段呈水平型或下垂型下移01mV，持续时间多在15min左右，一般不超过30min。T波倒置、低平或双向。Q-T间期延长。一过性U波倒置。一过性心律失常。2变异型心绞痛 心电图表现为：ST段抬高02mV，ST段抬高随着症状的缓解而逐渐回到基线。ST段抬高的导联上T波进一步增高、变尖。QRS波群时间及室壁激动时间延长，QRS波群振幅增高。部分患者出现一过性心律失常，以室性早搏多见。3慢性冠状动脉供血不足 ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下垂型缺血性下移，ST段压低00