心外手术护士配合过程

心脏外科手术：（室间隔缺损修补术）1、 麻醉：全麻，体外循环。2、 体位：仰卧位，胸骨下用一中薄垫垫高，显露胸骨。3、 手术用物：（1） 器械：心脏手术包、胸骨锯、心切开包、体外循环包、冰盒包。（2） 敷料包：心脏手术包、手术衣包。（3） 其它：电刀笔、缺损修补材料、石蜡油棉球、冲洗球、骨蜡、4/0或5/0聚丙烯缝线、1号4号7号10号丝线、一次性吸引器连接管及吸引器头、手术贴膜等。4、 手术步骤及配合：（1） 常规消毒皮肤、铺巾，洗手护士提前十分钟刷手上台整理器械，准备消毒用品，协助助手铺单。手术开始前，与巡回护士共同清点器械、敷料等。（2） 切口：胸部正中切口，皮肤切口上端从胸骨上窝平面下方12厘米开始，沿胸骨正中线向下至剑突，递有齿镊、电刀切开胸骨柄上方的锁骨间韧带与胸骨骨膜，递扣克钳提起剑突，用食指沿胸骨后分离心前区，递长无齿镊，用镊子柄钝性分离胸骨后于心包之间的疏松结缔组织。（3） 锯胸骨：先启动电锯，确认正常工作后，麻醉师暂停呼吸，在肺不充气的情况下，用胸骨锯从下向上沿中线锯开胸骨，递电刀电凝胸骨后骨膜，骨髓断面涂骨蜡止血。（4） 递胸骨撑开器撑开胸骨，递无损伤镊子、脑膜剪或纱布花生米沿胸腺下缘于心包之间的疏松结缔组织间隙向上作锐性分离或钝性分离，直至主动脉部心包反折处。（5） 剪开心包：递弯钳、心脏镊提起心包，于中线剪开心包，在下端沿膈肌附着处用纱布钝性分离胸膜，向两侧分别作24厘米横切口，递小圆针4号线固定心包于胸壁上，然后用撑开器撑开，继续分离主动脉根部心包并予以固定。（6） 缝合主动脉荷包：递2/0 7*17或3/0 5*12圆针涤纶线单针在主动脉插管位置作2个相对的荷包缝合，准备两根10厘米左右的导管供收紧用。再递2/0 7*17或3/0 5*12圆针涤纶线单针在主动脉根部缝合灌注针荷包，同样套入导管。（7） 递心脏镊、组织剪分离主、肺动脉之间隔膜，递粗大弯钳做钝性分离。（8） 解剖上下腔静脉：递心脏镊、组织剪剪开鞘膜，中直角钳套阻断带，解剖下腔静脉，用肾蒂钳套阻断带。（9） 递2/0 7*17或3/0 5*12圆针带小垫片反针在右上肺静脉入左房处缝合右上肺静脉插管荷包，在右房前壁近下腔静脉开口处用同法缝合下腔静脉插管荷包，缝线均通过一段导管用蚊式钳固定。（10） 体内肝素化与插管：肝素剂量为3mg/kg，自右心耳或颈内、外静脉注入，将机器管道用扣克钳固定于布单上，动脉插管提前在备好的冰屑中冷冻一会儿，一端用皮套钳夹住，静脉插管在下端套好橡皮条，用皮套钳夹住，用生理盐水冲洗心包腔，血液即可回收。（11） 插主动脉管：递镊子、剪刀剪去荷包内的主动脉外膜，用11#刀戳口插入主动脉管，将血管钳收紧内外层缝线，并将2段通过缝线的导管与主动脉插管一起用10#线结扎固定，彻底排出气体后与动脉灌注管连接，用扣克钳固定于布单上。（12） 插上腔静脉管：用两把蚊式钳或扁桃钳夹住右心耳，用11#刀戳口，弯钳分离内壁肌小梁，插入上腔静脉管，用手指引导插入上腔静脉，用10#丝线固定。（13） 插下腔静脉管：在右房前壁荷包线内用11#刀做小戳口，扁桃钳扩大切口，将导管插入下腔静脉内约12cm，收紧荷包线，用10#线固定插管。（14） 左心减压管：在右上肺静脉入左房处的荷包内用11#刀戳一小口，递扁桃钳扩大切口，插入左心引流管，收紧缝线并固定。（15） 灌注针：递剪刀剪开灌注针荷包内主动脉外膜，将灌注针插入主动脉内，收紧缝线并固定。（16） 开机转流、降温、阻断上下腔静脉，递主动脉阻断钳阻断主动脉，用心脏停跳液进行冠状动脉灌注，心肌表面加敷冰屑降温，心脏膈面垫冰盐水纱布。（17） 修补室间隔缺损：递三尖瓣拉钩及静脉拉钩充分显露室缺，小缺损且边缘组织较厚者可直接缝合，准备4/0活5/0或3/0涤纶线带小垫涤纶线做间断褥式或双侧连续缝合，缺损较大用自体心包或涤纶片做间断褥式缝合或连续缝合。缺损闭合后缝合心房切口。（18） 开放主动脉阻断钳，恢复冠脉循环：心脏一般可自动复跳，复跳困难出现室颤则电击复跳，开放上下腔静脉，体外循环辅助灌注，辅助转流时间约为阻断主动脉时间的1/3。心肺复苏后各项监测指标正常，辅助循环时间已够，即停机。（19） 拔管：拔管顺序一般为：灌注针下腔静脉管上腔静脉管左心吸引管。拔管后均将荷包线打结，必要时结扎或缝扎一次，拔上腔静脉管时用心耳钳夹住右心耳，递10#线结扎，再用7线结扎一次，在拔除左心引流管之前，注射鱼精蛋白中和肝素（其比例为1：11.5：1）。（20） 彻底止血，用4#丝线圆针间断缝合心包。心包及纵隔各置一引流管，用三角针4#线固定。（21） 缝胸骨：用直扣克钳夹持钢丝两端缝合（成人用0.7或0.8mm钢丝，小儿用0.4或0.6mm钢丝，长约20cm），用钢丝剪去多余部分，粗头针持处理残端。（22） 递大圆针10#线缝合胸骨上窝、肌层、皮下、皮肤依次缝合。5、 注意事项：（1） 手术时使用器械多，术前应做好各种物品准备，及时有效应对术中病情变化。（2） 术中应备好无菌冰屑，在心脏停跳时覆盖心脏表面，有效保护心肌。（3） 术毕移动病人时注意保护好各种引流管、导尿管，防止意外拔管。（4） 手术小缝针、阻断导管、小套管较多，注意做好清点，避免遗留体腔。（5） Prolene线必须用带皮套蚊式钳牵引，打结时须将手打湿，防止拉断，备起搏导线与除颤器。