急性淋巴细胞白血课件

急性淋巴细胞白血,急性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血,概述 定义和历史 病因和发病机制 临床特点 实验室特点 诊断和细胞分类 鉴别诊断 治疗 病程和预后,急性淋巴细胞白血,概 述,ALL起源于单个B/T淋巴细胞前体细胞 骨髓原始细胞增生-造血抑制，三系减少 髓外病变见于脑膜性腺胸腺肝胆脾淋巴结 儿童期最常见，各年龄均可见 MICM可分各种亚型，治疗不同 成人ALL疗效差与染色体异常高发有关 目前80%儿童和35%成人可长期无病生存 预防长生存患者的并发症需要新的方法，如继发性恶性肿瘤、心脏毒性、生长迟缓,急性淋巴细胞白血,定义和历史,定义： ALL是一种恶性疾患，可由一个淋巴前体细胞在发育的不同阶段的任一体细胞突变而产生。免疫表型反映显性克隆的分化水平。通过细胞遗传分析等手段可证明其为单克隆疾病。 白血病细胞分裂较慢，与正常造血细胞比需较长时间合成DNA，但是白血病细胞无限制堆积，超过正常造血细胞，引起贫血、血小板减少、粒细胞减少,急性淋巴细胞白血,历史： 1827-最早期的白血病报道 1845-认识这是一种完全不同的疾病状态 1847-正式提出“白血病”这一术语 1891-发明染色方法进一步区分亚型 1931-分为急慢性、淋巴/髓性,急性淋巴细胞白血,历史 1948-甲氨喋呤诱导缓解 1949-促肾上腺皮质激素诱导缓解 1950-1960 期间发现许多抗白血病药物 1962-“综合治疗方案”缓解巩固脑白持续 1970s-50%儿童可以治愈 骨髓移植用于治疗儿童复发ALL。 ALL是包含一组异质性疾病的广泛术语,急性淋巴细胞白血,病 因 和 发 病 机 制,由连续的突变促发的ALL的发生及进展依受累原始细胞的发展阶段而不同。 环境因素可诱发，但绝大多数原因不明 受多种环境因素和遗传因素的相互作用,急性淋巴细胞白血,发病率 美国，ALL占所有白血病的12%左右 20%ALL年龄小于20岁 ALL占15岁以下年龄组白血病的76% 2岁、5岁是第一个高峰 60岁以上增加，形成第二较小高峰,急性淋巴细胞白血,危险因素 1.遗传综合症： 21三体患白血病危险增加10-30倍 急性原始巨核细胞白血病多见于小于3岁者 共济失调毛细血管综合症、BLOOM综合症 2.家族性白血病 同一家族发现二例或多例白血病罕见，可见遗传在ALL发病中起较小作用。 双胞胎比正常的增加2-4倍,急性淋巴细胞白血,危险因素 3.环境因素： 子宫内接触X射线提高ALL发生率，与接触次数成正比。 电器低磁场、杀虫剂、孕期吸烟饮酒 每一原因都有争议，大多被否决。 4.假设： 有认为是普通感染所致异常反应引起,急性淋巴细胞白血,获得性基因突变： 所有ALL都有获得性基因突变，2/3是非随机的 损害包括：染色体数目和结构的变化（包括易位、倒位、缺损、点突变、扩增） 这些重组影响细胞分化、增生和生存的基因表达并以多种途径引起白血病,急性淋巴细胞白血,白血病诱导有二种机制： 第一，原癌基因的激活或具有癌基因特性的融合基因的产生。 第二，一个或多个肿瘤抑制基因的丢失或失活，导致白血病细胞增殖或阻止程序性死亡,急性淋巴细胞白血,临 床 特 点,症状和体征 发热：1/2病人出现，由白血病细胞释放的致热 因子引起，如IL-1、IL-6、TNF-a; 1/3发热由感染引起 疲劳和昏睡 ：常见症状 老年多见呼吸困难、咽痛、头晕 儿童多见跛行、骨痛、关节痛或不能行走 （浸润、骨髓坏死） 极少情况，无任何症状，体检发现,急性淋巴细胞白血,体格检查 皮肤粘膜苍白、瘀斑、淤血、白血病浸润出血 （压迫骨膜）骨髓压痛 肝脾淋巴结最常见髓外受累部位 儿童的内脏肿大较成人明显 7-10%儿童和15%成人有前纵隔肿块，可压迫大血管气管，可能引起上腔静脉综合症，出现咳嗽呼吸困难吞咽困难喘鸣发绀颜面浮肿颅内压增高，有时昏厥。 无痛性阴囊肿大，眼睛受累，唾液腺肿大,急性淋巴细胞白血,实 验 室 特 点,血象： 白细胞数 0.1-1500109 /L 10-16% 100 109 /L 20-40% 0.5109 /L 绝大多数外周血有白血病细胞 诊断前部分有嗜酸粒细胞增多 血红蛋白 浓度和诊断的年龄成反比 血小板减少 极少数偏多或正常 严重出血少见,急性淋巴细胞白血,生化 LDH增高 与白血病浸润程度和预后有关 尿酸水平增高 部分肾功异常肝功异常 X线 胸腺肿大或纵隔结节 脑脊液 1/3ALL 中枢浸润,急性淋巴细胞白血,诊断和细胞分类,形态学和细胞化学分析（见后面图解） 免疫学分类,急性淋巴细胞白血,L1,胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见,急性淋巴细胞白血,L2,胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个,急性淋巴细胞白血,L3,胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个,急性淋巴细胞白血,细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,急性淋巴细胞白血,ALL各亚型细胞表面主要阳性标志 裸型(Null-ALL): HLA-DR，其他CD大多数阴性。 普通型(C-ALL): CD10、CD19。 前B细胞型(Pre-B-ALL): CD19、CD20、CD22、 Cyu B细胞型(B-ALL): CD19、CD20、CD22、SmIg 前T细胞型(Pre-ALL): CD7、CD5、CD2。 T细胞型(T-ALL): CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8,急性淋巴细胞白血,染色体和基因改变,克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。 1. t(8；21) : 1015%的AML，主要为M2。 2. t(15；17): AML-M3, PML/RARa 3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AML，主要见于M4E0。 4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上无免疫表型特异性。 5. N-ras癌基因点突变，p53、Rb抑癌基因失活,急性淋巴细胞白血,鉴别诊断,ITP： AA 嗜酸粒细胞增多症 传染性单核细胞增多症（异性淋巴） 儿童肿瘤,急性淋巴细胞白血,支持疗法 1.代谢并发症 2.高白血病增多症 3. 感染控制 4.血液学的支持疗法 抗白血病治疗 儿童 低危 标危 高危 成人 低危 高危,治 疗,急性淋巴细胞白血,B-ALL：含CTX。 hCVAD+HDMTX+HDARA-C 68%无病生存 前B-ALL和T-ALL： 诱导强化维持 诱导用VDLP即可 地塞米松比强的松好,急性淋巴细胞白血,中枢神经系统白血病的治疗 鞘注 放疗 颅内照射 异基因干细胞移植 对高危患者受益,急性淋巴细胞白血,病 程 和 预 后,复发 定义：机体任何部位再出现白血病细胞 出现复发-预后差 治疗结果 造血系统毒性和非造血系统毒性： 高血糖 骨损坏 心肌病最严重并发症-继发性肿瘤，脑瘤,急性淋巴细胞白血,预后因素： 治疗是影响预后的最重要因素 年龄和白细胞数目 性别 女性较男性好 年龄 青少年和成人ALL合并Ph+的多， 预后差 可根据微小残留病变来评判，调整治疗,急性淋巴细胞白血,谢谢