医疗机构不受理医保定点申请的情形

医疗机构不受理医保定点的9种情形暂行办法增加了康复机构和护理机构、互联网医疗机构进入医保的空间，去掉了定点机构一定要具备特色诊疗的非合理限制，让医疗机构进出医保更得力；同时也明确“医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙为主业的非基本医疗医疗机构”不能纳入医保。近日，国家医保局公开发布了医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（以下简称暂行办法）。暂行办法已于2020年2月对外公开征求意见，经过一年的沉淀和完善，相关条款规定在合理性、规范性和可操作性上都有了较大提升。暂行办法共计7章53条，增加了康复机构和护理机构、互联网医疗机构进入医保的空间，去掉了定点机构一定要具备特色诊疗的非合理限制，让医疗机构进出医保更得力；同时也明确“医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙为主业的非基本医疗医疗机构”不能纳入医保。同时，建立了医疗机构纳入的“3+3”时限，即明确医疗机构正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月，显著提升了医疗机构、纳入医保定点的效率。县域卫生认真研读文件，将其中的亮点整理如下：一、这9种情形，不予受理定点申请暂行办法第十二条明确医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;(三)未依法履行行政处罚责任的;(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。二、对定点医疗机构运行管理有什么要求？暂行办法明确，定点医疗机构对完善医保政策提出意见建议等权利。定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。暂行办法第十五条强调，定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。暂行办法第十七条规定，定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。暂行办法第二十一条要求，定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。三、如何对定点医疗机构进行监督？暂行办法规定，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。暂行办法第二十五条提出，经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。暂行办法明确，经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。四、定点医疗机构存在违反协议约定处理暂行办法强调，第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;(二)暂停或不予拨付费用;(三)不予支付或追回已支付的医保费用;(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;(六)中止或解除医保协议。五、定点医疗机构存在下列情形中止或解除医保协议暂行办法规定，定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。暂行办法强调，定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。5