临床麻醉学-第16章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,重点难点,诊断哪部分的液体丢失容量、速度 不同部位的液体丢失 采用合适液体 （成分、电解质、热量、酸碱度）,目 录,麻醉、手术期间病人的容量治疗 血液保护,第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,患者液体管理必须思考的范围,Miller RD,Anesthesia 8th ed,输液量 ,围术期液体治疗专家指南,吴新民、于布为、薛张刚、刘进等,+每天生理需要量 +累计缺失量 + 第三间隙缺失量 + 药物所至 CVE +手术导致损失量,每日基础生理需要量,若612小时的麻醉手术时间和禁食时间 生理需要量 110 ml/h18 h2000 ml,案例：70kg病人每日基础生理需要量 100 ml/kg10 kg + 50 ml/kg10 kg + 25 ml/kg50 kg 2750ml 每小时补充速度：约为110 ml/h （4 ml/kg/h10 kg +2 ml/kg/h10 kg +1 ml/kg/h50 kg）,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量 +累计缺失量 + 第三间隙缺失量 + 药物所至 CVE +手术导致损失量,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量 +累计缺失量 + 第三间隙缺失量 + 药物所至 CVE +手术导致损失量,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量 +累计缺失量 + 第三间隙缺失量 + 药物所至 CVE +手术导致损失量,Miller, 7th edition, 2009,1.8小时快速反应时期, 用4-2-1法则预估因术前禁食水所造成的容量缺失值 2.“隐匿性丢失” 包括血管内代偿性扩容加之蒸发损失量, 以8ml/kg计算 3.“第三间隙”以ml/kg计算 4.总出血量为500ml, 以3：1的比例计算晶体置换量,麻醉、手术期病人的容量治疗,观点-之一是否采用限制补液？,“干”输液与“湿”输液 “干”输液 400 ml/h “湿”输液 1000 ml/h,Head Neck 1993； 15；208-215,Priano LL B, et al,麻醉、手术期病人的容量治疗,观点之一-目标导向治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,压力-容量关系 1895 Otto Frank 前负荷心输出 1900 Ernest Starling,循环系统 The cardiovascular system,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,围术期血流动力学监测的关注点,监测重点 促成最大 氧供、CO 用连续 微创 无创 目标导向 概念指导 液体治疗 强心药物 血管收缩药物,麻醉、手术期病人的容量治疗,PiCCO2,ScvO2：Adequate global tissue oxygenation? CI：Adequate flow? GEDI：Adequate cardiac preload? SVV/PPV：Volume responsiveness? SVRI：Vasopressor therapy necessary? ELWI：Lung edema?,麻醉、手术期病人的容量治疗,容量 合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,关键思路,麻醉、手术期病人的容量治疗,液体作用部位,细胞内液 28 L,组织间液 11 L,血 管 3 L 血浆,葡萄糖溶液,R L,胶体,麻醉、手术期病人的容量治疗,Morgan GE. Clinical Anesthesiology 3 ed P628 McGRAW-HILL 2002,1.当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果 2.补充与胶体在血管内相同容量效果，需要34倍的晶体溶液 3.绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失 4.大量快速的使用晶体溶液45L常常导致明显的组织水肿,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,诊断临床肾功能疾病,麻醉、手术期病人的容量治疗,术前,术中,术后,Severesepsis,SIRs,病程,强调看待：围术期有效容量治疗概念,术 中足够容量,采用什么？,麻醉、手术期病人的容量治疗,主要指标结果,麻醉、手术期病人的容量治疗,骨骼肌,心 肌,肌松效果,心脏功能,如何看待-电解质,麻醉、手术期病人的容量治疗,K+ Na+ OH- Ca2+ Cl- H+ Ca2+ Na+ OH- K+ Mg+ Cl- H+,Journal of Clinical Anesthesia 2004; 16: 389-395,P. Marko, A. Gabrielli, LJ. Caruso,From the Department of Anesthesiology , University of Florida College of Medicine,Gainesville, FL, USA,76岁胆管癌病人，手术中使用 血乳酸正常值 0.92.3 mmol/L 5,000 ml 乳酸林格液 血乳酸 1,000 ml 0.9%氯化钠 术后当天 9.8、11.7、13.5 2u 红细胞 术后第一天 13.5、12.8、8.2 失血 400 ml 术后第二天 3.3 尿量 1,100ml,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,（成分、电解质、热量、酸碱度）,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,新生儿6岁 6.8 mg/100g/min 成人 5.5 mg/100g/min,儿童大脑需要的葡萄糖,麻醉、手术期病人的容量治疗,术中患儿的葡萄糖补充,麻醉、手术期病人的容量治疗,术中葡萄糖补充为5 mg(kg.min) WT 15kg （1岁4月） 51560= 4.5g (5%葡萄糖盐水90cc),低血糖的处理方法,麻醉、手术期病人的容量治疗,补充血清的钙浓度,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,小 结,1.术中机体需要的液体补充 容量、速度、 目标导向治疗 2.针对需要的液体 合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,第二节 血液保护,一、血液保护的意义,其目的不仅仅是为了珍惜血液资源 更重要的是为了保障手术病人的生命安全,二、血液保护的方法,（一）减少术中失血的方法 控制性低血压 动脉阻断法 止凝血药物的应用 （二）自体输血 术前自体血储备 血液稀释 血液回收,三、成分输血,（一）成分输血的优点 （二）成分输血的种类 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀,
