精神病学 第二十三章 心理治疗

,第二十三章,心理治疗,第一节 心理治疗概论,第二节 心理治疗的主要理论流派及技术,第三节 其他专门心理治疗技术简介,重点难点,心理治疗的定义、效用机制和主要理论流派。,心理治疗的种类、技术及操作程序。,其他专门心理治疗技术简介。,心理治疗概论,第一节,1. 心理治疗（psychotherapy）是一种以助人、治病为目的，由专业人员实施的人际互动（interaction）过程。心理治疗师（psychotherapist）是指接受过医学或心理学系统学习，通过培训、考试取得国家特定资质，从事心理治疗的专业人员。 2. 广义的定义心理学的治疗（psychological treatments）效应 医务人员在与患者进行交流、互动时，举手投足间表现出良好的基本素质、专业精神与态度，展现出对人的尊重，对于患者心理痛苦的敏锐觉察力，对于心理问题及时预防和干预，会自然、自发地对患者产生积极的心理影响。 3. 心理治疗与心理咨询（psychological counseling）的异同 相同点：助人目的、机制、理论源流甚至技术大同小异，都是专业性的心理健康服务技术。 不同点：服务对象、内容和开展的场所不同。,精神病学（第8版）,一、概念与定义,1. 心理治疗是与社会人文学科联系紧密的医疗技术，其实施要符合科学原则，遵守社会文化规范。 2. 科学心理治疗的基本要素 由具有社会认可身份、受过专业训练的人员； 在专门的医疗机构、场所实施； 以助人、促进健康为目的； 遵守技术规范和伦理原则，并符合法律的要求； 掌握适应证和禁忌证，不滥用、误用； 对治疗过程及其后果能够记录、控制、查验，能及时发现和处理副作用，能进行合理解释，不使用超自然理论。,精神病学（第8版）,二、心理治疗的学科特性,（一）心理治疗的适应证,各类心理相关问题、精神障碍和心身障碍，包括一些与躯体疾病、创伤相关的适应问题、情绪障碍等，尤其是“神经症”和儿童少年期的情绪和品行障碍，是心理治疗的重要适应证。,精神病学（第8版）,三、心理治疗的效用及其机制,（二）心理治疗产生疗效的机制,精神病学（第8版）,Grawe通过综述研究文献，总结出各种心理治疗共有的作用机制是： 激活资源；将问题现实化；积极帮助解决问题；澄清冲突、混乱的认知。 Wampold基于大量文献提出，患者对治疗的希望、对良好结局的积极期待与信念，与治疗师的良好关系及矫正性的经验等，是大多数心理治疗技术产生疗效的因素。 总体而言，心理治疗的疗效机制是通过治疗师与被治疗者之间发生的有效而积极的交流（communication）才实现的。,三、心理治疗的效用及其机制,（三）神经科学进展与心理治疗机制研究,精神病学（第8版）,E.Kandel指出：基因是大脑中神经元相互连接方式的重要的决定因素，但基因本身并不能解释所有精神疾病的不同表现方式，而学习和经验能够改变基因的表达。 心理治疗也许可以通过学习而使基因表达产生变化，影响突触联结的强度，可以导致大脑结构的改变，促进长期的行为变化。,三、心理治疗的效用及其机制,（一）按治疗对象分类,1. 个别治疗（individual therapy） 2. 夫妻治疗（couple therapy）或婚姻治疗（marital therapy） 3. 家庭治疗（family therapy） 4. 团体治疗（group therapy）,精神病学（第8版）,四、心理治疗的种类,（二）按理论流派分类,心理治疗多可以纳入精神分析、行为主义、人本主义、系统论这四大主干体系。,（三）其他分类,1. 言语性技术和非言语性技术。 2. 一般支持性治疗、深层治疗、危机干预等。 3. 原国家卫计委分类：基本心理治疗技术；专门心理治疗技术； 其他特殊心理治疗技术。,心理治疗的主要理论流派及技术,第二节,（一）理论要点,经典精神分析（psychoanalysis）由弗洛伊德（S.Freud）创立。其最基础的理论之一，是关于潜意识和人格结构的学说。他认为人格结构由本我、自我、超我构成，三者保持平衡，人格发展就比较正常；反之，如果各种力量的冲突不能很好解决，则导致神经症或其他障碍。 1.本我（id） 是人格最原始的潜意识结构。快乐原则 2.自我（ego） 指意识的结构部分，是来自本我，经外部影响而形成的认知系统，代表理性，调整本我与外界和超我之间的关系。现实原则 3.超我（super-ego） 指道德的部分、人格最高层，处于意识层面，代表良心。至善原则 近40多年以来，经典的精神分析不再流行，目前普遍使用的心理动力性心理治疗是以精神分析理论为基础的各种短程治疗（brief-therapy）。,精神病学（第8版）,一、精神分析及心理动力性治疗,（二）操作方法及程序,精神病学（第8版）,1. 治疗设置 精神分析，每周35次，每次4550分钟。心理动力学治疗通常为每周12次，每次4550分钟。 2. 建立治疗联盟 治疗联盟为患者与治疗师之间形成的现实的治疗合作关系。 3. 初始访谈与诊断评估 对患者的人格结构、心理防御机制、心理发展水平、潜意识的心理冲突、人际关系等进行评估和动力学诊断，确定治疗目标。 4. 治疗过程与常用技术 将移情与反移情、阻抗作为探索潜意识的线索和治疗工具，通过自由联想、梦的分析、肯定、抱持、反映、面质、澄清、解释、修通、重构等技术达到治疗目标。 5. 结束治疗 回顾治疗过程，评估疗效，强化治疗效果，帮助患者与治疗人员完成心理分离，促进患者适应社会。,一、精神分析及心理动力性治疗,（三）注意事项,精神病学（第8版）,1. 处于急性期的精神病患者、有明显的自杀倾向的抑郁患者、严重的人格障碍患者，不宜做精神分析或心理动力学治疗。 2. 对于心理发展水平较低、人格结构有严重缺陷的患者，要避免使用经典精神分析技术。要注意克服过度理智化的过程在患者方面引起的失代偿，促进认知与情感、行为实践的整合。 3. 治疗关系与技巧同样重要。防止治疗师过分操纵、以自我为中心；注意文化背景的影响。,一、精神分析及心理动力性治疗,（一）理论要点,1. 行为治疗（behavioral therapy） 以条件反射学说（ theories of conditioning ）为理论基础，治疗的任务是，用“养成性技术（ acquisition-techniques）” ，使合意的行为得到强化、塑型；用“消除性技术（ removal techniques ）”使不合意的行为得到弱化、消退。 2. 认知行为治疗（ cognitive-behavioral therapy，CBT） 认为适应不良的或者病态的行为之所以形成并维持下来，与一些非理性观念或推理方式（如“非此即彼、以偏概全、情绪化、灾难思维、人格牵连”等思维歪曲）有关。 21世纪以来，CBT有了新的发展，整合广泛的心理-社会背景及生物学过程，而不是局限于认知活动的形式和内容；并且从以前聚焦于问题、障碍，扩展到了关心全人的健康心理发展。,精神病学（第8版）,二、行为治疗及认知行为治疗,（二）行为治疗的操作方法及程序,精神病学（第8版）,行为治疗运用行为科学的理论和技术，通过行为分析、情景设计、行为干预等技术，达到改变适应不良行为、减轻和消除症状、促进患者社会功能康复的目标。 基本原则是：建立良好的治疗关系；目标明确、进度适当；赏罚适当；激活并维持动机。,1. 概念,2. 常用技术 行为的观测与记录；行为功能分析；放松训练；系统脱敏疗法；冲击疗法；厌恶疗法；自信训练；矛盾意向法；模仿与角色扮演；塑造；自我管理；行为技能训练。,3. 注意事项,症状替代效应；不能耐受冲击疗法引起强烈的心理不适。,二、行为治疗及认知行为治疗,（三）认知治疗的操作方法和程序,精神病学（第8版）,认知治疗的焦点是冲击患者的非理性信念，让其意识到当前问题与非理性观念有关；发展有适应性的思维，教会更有逻辑性和自助性的信念，鼓励患者身体力行，引导产生建设性的行为变化，并且验证这些新信念的有效性。,1. 概念,2. 操作方法及程序 识别与临床问题相关的认知歪曲；建立求助动机，计划治疗步骤；指导患者应用新的认知和行为，发展新的认知和行为来代替适应不良性认知行为；改变有关自我的认知；基本技术：识别自动性思维；识别认知性错误；真实性检验（或现实性检验）；去注意；监察苦恼或焦虑水平；认知自控法。,二、行为治疗及认知行为治疗,（三）认知治疗的操作方法和程序,精神病学（第8版）,3. 注意事项,有明显自杀倾向、自杀企图和严重思维障碍、妄想障碍、严重人格障碍的患者，不宜接受认知治疗。认知和行为达到统一最为关键。应避免说教或清谈。在真实性检验的实施阶段，患者易出现畏难情绪和阻抗，要注意在治疗初期建立良好的治疗关系。,二、行为治疗及认知-行为治疗,（一）理论要点,1. 人本主义治疗（humanistic therapy） 一类体现人本心理学思想的心理疗法的总称，包括咨客中心治疗、存在主义疗法、完形疗法等，代表性先驱人物是罗杰斯（C.Rogers）。 2. 基本理论基础 心理障碍只是成长过程受阻碍的结果；每个人都有其独特性，心理治疗师只是一面“镜子”而已，让咨询者“看见”自己的行为和不能用言语表达出来的情感体验。 3. 治疗目标 扩展、增加体验，增强自由意志，提高自我确定、选择和满足的能力，促进非理性的体验能力等方面的成长。,精神病学（第8版）,三、人本主义治疗,（二）操作方法及程序,精神病学（第8版）,1. 确定治疗目标 去伪存真，加深自我理解，在整合现实的方向上，达到自我重组、人格重整，发展更自在和更成熟的行为方式，促进患者心身功能充分发挥。 2. 建立治疗关系 真诚一致、共情、无条件的积极关注。 3. 实施治疗过程 以如何对待个人感受为指标，分阶段进行循序渐进的互动、访谈，使患者从僵化且疏远地看待自己及内心活动，直至其内心不受歪曲、束缚，达到自由的状态，实现以人为中心、去伪存真的治疗目标。,三、人本主义治疗,（三）注意事项,精神病学（第8版）,1. 患者表现出依赖治疗师或其他人的倾向时，应帮助当事人为自己接受治疗负起责任，进而担负起解决问题的责任。 2. 在患者陈述自己的问题，并表达相关负面情绪的过程中，应鼓励患者自由地表达出与问题有关的情感，接纳、承认和澄清其消极情感。 3. 当患者对可能的决定和行动进行澄清时，帮助澄清可能会做出的不同选择，并认识到个体正在经验的恐惧感和对于继续前进的胆怯，但不督促个体做出某种行动或者提出建议。 4. 患者逐渐感到不再需要帮助时，应该鼓励结束治疗。,三、人本主义治疗,（一）理论要点,家庭治疗（family therapy）是以家庭为单位进行心理干预的一类方法。现在用“系统式治疗（systemic therapy）”来指代这类强调个人与社会系统关系的心理干预。理论基础如下： （1）从部分与整体的关系角度看待病理现象。 （2）从纵向的历史和横向的社会文化背景理解家庭生活周期的不同阶段。 （3）基于家庭结构、过程和功能的理论，帮助有问题的家庭克服困难，矫治不良的家庭功能。 （4）对人际系统进行干预，形成系统层面的新格局、新规则，以此来改变相关人员的心理问题，塑造新的行为模式，促进所有人的成长、进步。,精神病学（第8版）,四、家庭治疗及系统式治疗,（二）操作方法及程序,精神病学（第8版）,（1）重点评估家庭结构及功能特征 （2）规划治疗目标与任务 （3）治疗的实施,1. 一般治疗程序,四、家庭治疗及系统式治疗,（二）操作方法及程序,精神病学（第8版）,（1）循环提问 （2）差异性提问 （3）前馈提问,2.系统家庭治疗的言语性干预技术,3.系统家庭治疗的非言语性干预技术,（1）家庭作业 1）反常或悖论干预 2）单双日作业 3）记红账,四、家庭治疗及系统式治疗,（4）假设提问 （5）积极赋义 （6）去诊断,4）角色互换练习 5）做未来规划,（2）艺术性技术,（三）注意事项,精神病学（第8版）,1. 治疗师须同时处理多重人际关系。保持中立位置或多边结盟很重要。部分干预技术有强大的扰动作用，应