精神病学 第二十章 精神科急诊及危机干预

,第20章,精神科急诊及危机干预,第一节 精神科急诊,第二节 危机干预,重点难点,精神科急诊评估的基本内容；自杀的危险因素、动机和心理特征；自杀风险评估与识别的基本线索；攻击行为的危险因素；攻击行为危险性评估。,精神科急诊的主要范畴；精神科急诊的处理原则；综合医院精神科急会诊常涉及到的精神障碍；自杀的概念、流行病学特征；自杀的防治；攻击行为的概念；攻击行为的预防与处理；危机的概念、类型和结局；危机干预的目的、方式和实施步骤。,精神科急诊,第一节,（一）精神科急诊范围 （二）精神科急诊评估 （三）诊断与处理原则,精神病学（第8版）,一、概述,1. 门急诊精神障碍,精神病学（第8版）,2. 精神科住院患者的应急处理,3. 精神科急会诊,（一）精神科急诊范围,精神科常见的急诊工作,各种急性精神障碍的处理 脑器质性和躯体疾病所致精神障碍 精神药物过量和中毒 精神药物不良反应 与精神活性物质滥用相关的精神障碍 儿童和青少年的心理问题 其他社会心理危机问题,1. 门急诊紧急处理,精神病学（第8版）,（一）精神科急诊范围,2007年美国精神专科精神科急诊患者的构成情况,精神病学（第8版）,精神科住院患者常见的急诊情况,高风险异常行为 合并躯体疾病 精神科药物不良反应,2. 住院患者的应急处理,精神病学（第8版）,（一）精神科急诊范围,精神科住院患者常见的急诊情况,精神病学（第8版）,综合性医院需精神科急会诊的常见情况,脑器质性疾病所致精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 严重传染性疾病所致精神障碍 合并躯体疾病的精神异常状态、高风险行为状态 精神科药物过量 精神科药物不良事件,3. 急会诊,精神病学（第8版）,（一）精神科急诊范围,（二）精神科急诊评估,1. 精神科急诊评估的主要内容,精神病学（第8版）,2. 伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估内容,评估的主要内容,病史采集：患者、知情者、送诊人员等多途径采集病史 体格检查、神经系统检查、精神检查、实验室检查、神经电生理检查、影像学检查 躯体情况的进一步回顾 病情严重程度的评估 安全性评估 基本社会功能的评估,1. 精神科急诊评估,精神病学（第8版）,（二）精神科急诊评估,病史采集要点,精神病学（第8版）,精神障碍病情严重程度的评价,精神病学（第8版）,安全性评估,精神病学（第8版）,2/3的以精神症状为首发症状的急诊科患者存在躯体疾病病因,病史采集 体格检查 实验室检查,2. 伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估,精神病学（第8版）,评估的主要依据,具有躯体疾病或脑器质性疾病的高危人群,老年患者、既往有躯体疾病患者 急性起病、生命体征不稳定、意识障碍 静脉使用毒品、流浪人员,（二）精神科急诊评估,（三）精神科急诊诊断与处理原则,1. 诊断,精神病学（第8版）,2. 处理原则,基于病史、体格检查、精神检查、辅助检查,中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3） 国际精神疾病分类和诊断标准（ICD-11） 美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-V）,1. 诊断,精神病学（第8版）,主要的精神障碍诊断标准：,（三）精神科急诊诊断与处理原则,具有兴奋、冲动、暴力行为患者的处置,继发于严重幻觉、妄想的精神分裂症患者 继发于抑郁症的患者 继发于急性应激障碍的患者,2. 处理原则,精神病学（第8版）,严重消极意念和行为患者的处置,具有严重躯体疾病或脑器质性疾病患者的处置,遵循法律原则,（三）精神科急诊诊断与处理原则,（一）概述,精神病学（第8版）,二、自杀行为,（二）自杀的危险因素,（三）自杀风险评估与识别,（四）自杀的预防与治疗,（一）概述,1. 自杀的定义,精神病学（第8版）,2. 自杀的流行病学特征,自杀意念,1. 自杀的定义,精神病学（第8版）,自杀未遂,自杀死亡,（一）概述,近90%的自杀发生在各类精神障碍患者中,自杀是排在第15位的死亡原因 1529岁年龄人群中第二位的致死原因 1014岁年龄人群中第三位的致死原因,2. 自杀的流行病学特征,精神病学（第8版）,2012年WHO数据,自杀未遂的发生率是自杀死亡的1020倍,自杀死亡者：男女=31,自杀未遂者：男女=13,（一）概述,我国自杀流行病学变化趋势,2002年以来我国自杀率呈现下降趋势 城市居民的自杀率下降幅度高于农村居民 女性自杀率的下降幅度高于男性 女性自杀率均已低于同年龄同地区男性的自杀率 2017年WHO：我国的自杀率8.5/10万，排在所有国家的第115位 自杀人口基数仍较大：每年约13万人死于自杀,精神病学（第8版）,2. 自杀的流行病学特征,（一）概述,（二）自杀的危险因素,1. 心理学因素,精神病学（第8版）,2. 社会学因素,3. 生物学因素,4. 疾病因素,应激：重大负性生活事件,1. 心理学因素,精神病学（第8版）,心理特征,认知方式：非此即彼、以偏概全、易走极端、自卑或自尊心过强 情感：负性情绪，绝望感，情绪不稳定 意志行为：冲动性，盲目性，不计后果，缺乏社会支持资源，适应性差 人格特征：内向，孤僻，敏感，自我中心,（二）自杀的危险因素,年龄,2. 社会学因素,精神病学（第8版）,婚姻家庭：独居、离婚、丧偶、无子女者,职业与社会阶层,1535岁 65岁以上 自杀未遂的高发年龄低于自杀死者，多发生在30岁以下,失业者、贫困、无固定职业、非技术工人 高社会阶层,（二）自杀的危险因素,精神病学（第8版）,地域与信仰,应对与社会支持,其他,2. 社会学因素,（二）自杀的危险因素,性别,3. 生物学因素,精神病学（第8版）,神经生物学因素,遗传因素,自杀死亡者：男女=31 自杀未遂者：男女=13 我国女性自杀率低于男性,家族史：家系中有自杀者自杀风险较高 5-HT能、GABA能、DA能、BDNF、HPA轴相关基因,（二）自杀的危险因素,精神障碍,4. 疾病因素,精神病学（第8版）,躯体疾病,心境障碍（30%70%） 酒精滥用和依赖（15%27%） 精神分裂症（2%12%） 人格障碍（5%）,自杀死亡者患有躯体疾病者占25%75% 脑损伤、癫痫、帕金森氏病、癌症、AIDS、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病,（二）自杀的危险因素,（三）自杀风险评估与识别,1. 自杀的动机,精神病学（第8版）,2. 自杀前的心理特点,3. 自杀风险的基本线索,自杀危险性评估,精神病学（第8版）,1. 自杀的动机,精神病学（第8版）,常见的自杀动机,摆脱痛苦 逃避现实 实现精神再生、进入天堂 为了某种目的或信仰牺牲自己 惩罚自己的罪恶行为 保持道德上和人格上的完美 向外界寻求帮助和同情的行为 影响、操纵别人的手段,（三）自杀风险评估与识别,矛盾状态,2. 自杀前的心理特点,精神病学（第8版）,冲动性,悲观主义的先占观念,（三）自杀风险评估与识别,流露出的消极、悲观情绪和自杀意愿或刻意掩饰自杀意念,3. 自杀风险的基本线索,精神病学（第8版）,严重的、难以弥补的丧失性事件,近期的自伤、自杀行为,性格改变,情绪改变,精神障碍的急性发作,（三）自杀风险评估与识别,（四）自杀的预防与治疗,1. 一级预防 精神卫生知识的宣教。,精神病学（第8版）,2. 二级预防 针对高危人群早发现、早处理。,3. 三级预防 善后处理、预防复发。,1. 自杀的一级预防,精神病学（第8版）,针对一般人群及潜在人群,普及知识 提高对自杀相关精神障碍的识别与防治 减少自杀工具的获得 引导媒体正确报道自杀事件,（四）自杀的预防与治疗,2. 自杀的二级预防,精神病学（第8版）,针对高危人群早发现、早处理,医务人员和心理咨询人员的培训 加强对高危人群的心理健康维护 加强对高自杀风险人员的防范 自杀的及时干预：危机干预中心和热线电话等 对精神障碍患者自杀的预防,（四）自杀的预防与治疗,3. 自杀的三级预防,精神病学（第8版）,降低死亡率、善后处理、预防复发,建立自杀急诊救治系统 再次自杀的预防 同情和理解自杀行为者 减少不良环境因素,（四）自杀的预防与治疗,（一）概述,精神病学（第8版）,三、攻击行为及危险评估,（二）与攻击行为相关的危险因素,（三）攻击行为危险性评估,（四）攻击行为的处理,（一）概述,1. 攻击行为的定义,精神病学（第8版）,2. 攻击行为的分类,3. 攻击行为的流行病学资料,预谋性攻击 冲动性攻击,（二）攻击行为相关的危险因素,1. 生物学因素,精神病学（第8版）,2. 心理学因素,3. 社会学因素,4. 疾病相关因素,5. 其他,1. 生物学因素,精神病学（第8版）,与攻击行为相关的生物学因素,性别：男女攻击行为比例91 遗传：家族聚集现象 神经递质：5-HT、DA、NE、Ach、GABA等 内分泌：雄性激素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、类固醇水平等 脑结构和功能：前额叶、杏仁核、海马等相关脑区情绪唤醒时反应增高,（二）攻击行为相关的危险因素,2. 心理学因素,精神病学（第8版）,与攻击行为相关的心理学因素,情绪稳定性及成长阶段：青春期攻击行为发生率是成人的近2倍 人格特征 认知偏差 应激性事件 智能水平,（二）攻击行为相关的危险因素,3. 社会学因素,精神病学（第8版）,与攻击行为相关的社会学因素,社会经济地位：低收入、社会底层、失业 不良的家庭环境 受教育程度低下 不当的社会舆论 缺乏社会支持 其他：环境触发因素、社交困难、被误解、受到歧视、原有地位的丧失,（二）攻击行为相关的危险因素,4. 疾病相关因素,精神病学（第8版）,精神障碍,精神分裂症 人格障碍 物质滥用 双相障碍 颅脑外伤后 其他精神障碍,症状特点,幻觉、妄想等阳性精神病性症状 激越、绝望状态 认知功能损害,（二）攻击行为相关的危险因素,5. 其他相关因素,精神病学（第8版）,既往的攻击行为史,物理因素,气温 铅中毒,（二）攻击行为相关的危险因素,（三）攻击行为的危险性评估,危险性评估的目的是：安全、诊断和处置,精神病学（第8版）,1. 危险性评估的方法,2. 危险性评估的基本内容,3. 危险性评估的注意事项,1. 危险性评估的方法,精神病学（第8版）,经验性评估,个性化、灵活性强 评定者偏倚、主观性强,统计性评估,准确性提高 对特定人群某段时间内攻击风险预测效果较好 不同情境中的预测准确性受到质疑,结构化临床评估,一致性和个体化并重：评估工具的使用兼顾个体化评估 攻击行为的风险评估是动态的、连续的 可根据不同环境调整,（三）攻击行为的危险性评估,2. 危险性评估的基本内容,精神病学（第8版）,评估的基本内容,既往攻击性行为史及特征：既往的暴力史是最有效的独立影响因素 人格特征 精神疾病状态 环境因素,（三）攻击行为的危险性评估,3. 危险性评估的注意事项,精神病学（第8版）,充分认识危险性评估的局限性,危险行为和风险因素的关联未完全阐明 与危险性行为相关的因素多而复杂 评估仅涉及到现象学变量，较少涉及神经生物学基础及机制,危险性评估的注意事项,静态因素与动态因素的区分 近期风险与远期风险的区分 评估工具与临床观察相结合 综合多方意见：专业人员、家庭成员、社会工作者、临床心理学家、其他工作人员 需要明确评估的目的：攻击行为的预防,（三）攻击行为的危险性评估,（四）攻击行为的处理原则,1. 攻击行为的处理原则,精神病学（第8版）,2. 攻击行为的治疗,3. 定期评估,4. 对家属等照顾者的宣教,1. 攻击行为的处理原则,精神病学（第8版）,处理原则,求助 展示权威 与攻击者保持恰当的距离 解除攻击者凶器 隔离 约束 药物干预,（四）攻击行为的处理原则,2. 攻击行为的治疗,精神病学（第8版）,治疗场所,住院治疗：精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍等 门诊治疗：品行障碍、人格障碍、器质性人格改变、精神发育迟滞等,治疗方式,药物治疗：抗精神病药物、碳酸锂、抗惊厥药物、苯二氮类药物、受体阻滞剂等 物理治疗：无抽搐电休克治疗等,（四）攻击行为的处理原则,危机干预,第二节,概念,事件突发，且对心理造成重大影响 引起急性情绪困扰，出现心理及躯体功能失调，但不足以诊断为任何精神障碍 个体难以