精神病学 第二十五章 精神病学相关伦理与法律问题

,第二十五章,精神病学相关伦理与法律问题,第一节 概述,第二节 精神卫生服务相关伦理原则,第三节 精神障碍患者的法律保护,第四节 精神疾病与违法行为,重点难点,医学伦理的基本原则、在精神卫生服务中的具体要求。,精神卫生法的主要操作规定。,刑事司法领域各种法律能力的定义。,概述,第一节,医学伦理的四大基石,具体含义指“行为举止规范” 个人或团体所拥有的价值观或行为准则,精神病学与伦理,伦理（ethics）,不伤害、行善、自主和公平 由此还衍生出诚实、守信、保密等成分,精神病学（第8版）,民事司法领域的精神医学,刑事侦查 审判 （判决后的）处置,刑事与民事司法体系中的精神医学问题,刑事司法体系中的精神医学主要服务于：,各类民事行为中，凡涉及相关当事人民事行为能力的判断，都需要有精神医学的介入,精神病学（第8版）,司法精神病学涉及（评定）的主要法律能力,也译为“法庭精神病学”，是精神医学的分支学科 主要研究与法律相关的精神医学和精神卫生问题,司法精神病学相关内容,司法精神病学（forensic psychiatry）,刑事责任能力 民事行为能力 受审能力 服刑能力 性自我防卫能力 作证能力 患者在接受医疗服务中的决策能力（或知情同意能力）,精神病学（第8版）,精神卫生服务相关伦理原则,第二节,基本伦理原则,不伤害（nonmaleficence）,是精神科专业伦理的第一准则 确保自己对所从事的工作有足够的专业训练 积极主动寻求同行的帮助或意见建议 努力避免医疗行为或者不作为给患者造成的风险,精神病学（第8版）,基本伦理原则,行善（beneficence）,源于医患之间的信任关系，出于受信任的角色义务，医师必须尊重患者的利益 要求精神卫生的专业人员履行其社会义务，维护公众（不受患者病态行为伤害）的权益 最突出表现是所谓“父权作风（paternalism）”，即精神科医师按照“对患者或研究对象来说最佳”的判断标准行事，即便患者本人并不愿意 采取父权主义式的行动，是为确保以必要且最小程度剥夺患者自主权为代价，最大限度地减少伤害、降低风险,精神病学（第8版）,基本伦理原则,自主（autonomy）,在获得充分的信息并有充分的时间理解其利益、所有合理选择的风险和成本后, 再采取自由决定的行动 需要尊重个人的决策权利，即便他人（如家人或医生）可以为患者作出最好的治疗决定 如果患者由于疾病原因确实无法为自己做决定，应当考虑替代决策的机制（如：由监护人或者其他法定代理人代行决策）,精神病学（第8版）,基本伦理原则,公平（justice）,涉及正义或者奖惩，也关乎社会利益的公平分配 相关议题： 资源是否应平等地分配给最需要的人？ 卫生资源投到能对每个服务对象的健康产生最大影响的事物上，还是投到最终会对全社会产生最大影响的事物上？ 如何合理地精神卫生服务配置资源？ 如何公平地对待每位患者、患者家属、以及社会大众？,精神病学（第8版）,具体伦理要求,尊重患者自主权,精神障碍患者常被误解为“对他人有暴力危险性的个体” 自主决定权往往受到剥夺 当今精神卫生服务的伦理共识要求： 所有患者首先应被假定为有行为能力 在实施非自愿程序之前，应尽一切努力以使患者能够接受自愿住院或治疗 不意味着对患者放任自流 当患者由于自身辨认控制能力受损而会给自身或他人造成伤害，或者因为精神障碍而表现出严重行为紊乱的时候，为了治疗需要或为了保护患者自身和他人安全的需要，也有必要暂时对其采取合理的人身自由限制措施,精神病学（第8版）,具体伦理要求,知情同意（informed consent）,指在医疗过程中，同意或拒绝的决定应当建立在充分知情的基础之上，由具有决定能力的患者自愿做出 决定（或知情同意）能力（competence or capacity），指对某特定的评估或治疗具有理解其目的、性质、可能的作用及风险的能力，也包括在实施治疗过程中配合精神卫生专业人员的能力 告知（disclosure）是否充分，通常以医学标准来衡量；在有些司法实践中，也可能会采用以患者为中心的标准 同意的基本要求是“自愿（voluntariness）”，即不得以任何引诱、强迫、欺骗等手段来影响患者的决定过程,精神病学（第8版）,具体伦理要求,隐私保护与特许证明,精神障碍患者有对其自身以及疾病和治疗的信息保密的权利，未经其同意，这些信息不得透露给第三方 对于住院的患者，医疗机构也有责任保护其正常的通讯、会客自由 自行行使隐私权利的，需为具有完整决策（或知情同意）能力的患者；能力不完整的患者，则由其监护人或其他法定代理人代替行使隐私权利 因学术交流等需要在书籍、杂志等出版物、或者影视宣传资料中公开患者的病情资料时，应当隐去能够识别该精神障碍患者身份的标志性资料 精神卫生专业人员通常被赋予了在紧急情况下将患者的信息（比如试图伤害他人的信息）向相关方披露的权利,精神病学（第8版）,具体伦理要求,其他伦理要求,治疗权利 保障患者获得恰当的医疗服务也是保障患者权益的一项重要内容 医患关系及其边界 指医生和患者之间为提供和获得治疗的目的而建立起来的关系 这种关系存在一定的边界 精神科医师在医患关系中需要始终保持不越界，或者确保越界行为保持在最低限度，以不发生损害患者利益的行为为底线,精神病学（第8版）,精神障碍患者的法律保护,第三节,精神卫生立法,精神卫生专门立法是保障患者权益、促进精神卫生事业发展的最有效手段,精神卫生法：10项基本原则（WHO，1996） （1）应保证精神障碍者能享受到精神卫生服务； （2）应使用与国际通行的原则相一致的精神卫生服务； （3）应保证所提供的精神卫生服务具有恰当的质量； （4）应在最少限制的环境中为患者提供精神卫生服务； （5）对患者采取的任何干预措施必须征得其本人或代理人同意； （6）在患者自行决策时有权得到他人帮助； （7）对采取的任何措施应有复查或复核的程序； （8）代替患者作出决策的法官或法定代理人应该是合格的、能真正维护患者权益的； （9）对作出的决策应有自动的定期审查程序； （10）法律条文不应与各国现行的法律法规发生冲突。,精神病学（第8版）,精神卫生立法,我国精神卫生相关立法的主要操作规定,劳动就业和受教育等权利受法律保护 民事权利和监护 民事行为能力（civil capacity）指公民能够通过自己的行为，取得民事权利和承担民事义务，从而设立、变更或终止法律关系的资格 少数严重精神障碍患者的这种能力可能受损，法律则通过建立对患者的“监护（guardianship）”或“代理（proxy）”等制度加以保护,精神病学（第8版）,精神卫生立法,我国精神卫生相关立法的主要操作规定,精神障碍诊疗的基本原则 由具备资质的机构、人员提供 以精神健康状况为依据 诊疗活动中应保护患者安全、自主权、隐私权等权益 特殊诊疗活动按严格的条件和程序实施,精神病学（第8版）,精神卫生立法,我国精神卫生相关立法的主要操作规定,非自愿医疗 精神障碍的住院和治疗在我国实行自愿原则 实施非自愿住院治疗的条件 严重精神障碍患者 已经发生伤害自身行为或者有伤害自身危险 已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险,精神病学（第8版）,精神疾病与违法行为,第四节,刑事司法相关规定及法律能力评定,司法精神病学鉴定,是司法精神病学的主要任务之一 指精神医学专家应用精神医学知识、技术和经验对被鉴定人的精神状态做出科学评价，并对其在法律上行使某种权利或者承担某种责任或义务的能力做出判断 属于“第三方服务”，鉴定人与被鉴定人之间并非传统的医患关系，所作出的鉴定诊断和结论也不一定对被鉴定人有利,精神病学（第8版）,刑事司法相关规定及法律能力评定,刑事责任能力,指行为人在实施侵害他人权利的危害行为时，对所实施行为承担刑事责任的资格 我国刑法规定 精神患者在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任 间歇性的精神患者在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神患者犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚 醉酒的人犯罪，应当负刑事责任 辨认能力：指行为人具备对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的认识能力 控制能力：指行为人具备按照自己的意志选择实施或不实施为刑法所禁止的行为的能力,精神病学（第8版）,刑事司法相关规定及法律能力评定,受审能力,指刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人理解自己在刑事诉讼活动中的地位和权利，理解诉讼过程的含义以及合理行使自己诉讼权利的能力 主要构成成分 是否理解对其起诉的目的和性质 是否理解自己的情况与这次诉讼的关系 是否具有与律师合作、商量，协助辩护人为其辩护的能力 是否理解与其他诉讼参与人的关系，能对其他诉讼参与人的提问作出应有的回答,精神病学（第8版）,刑事司法相关规定及法律能力评定,服刑能力,指罪犯或服刑人员接受处罚和矫正改造的生理或心理能力 具有服刑能力即表示其能够承受刑罚的处罚，理解刑罚的性质、目的和意义 评定为无服刑能力的精神障碍患者，应在司法部门指定的精神卫生医疗机构接受强制性医疗措施 精神症状消失、精神活动恢复正常，经评估能够承受刑罚后，应当回原服刑机关继续余下的刑期,精神病学（第8版）,刑事司法相关规定及法律能力评定,性自我防卫能力,指女性精神疾病患者在其性不可侵犯权遭到侵害时，对自身所受侵害或严重后果的实质性理解能力 我国法律规定：“明知妇女是精神病患者或者痴呆者（程度严重的）而与其发生性行为的，不管犯罪分子采取什么手段，都应以强奸罪论处”,精神病学（第8版）,违法精神障碍患者的处置,精神障碍者出现违法行为并经法定程序鉴定后，通常有三种可能的处置,不追究法律责任，责令其家属或监护人严加看管和医疗 追究刑事责任，判处刑罚 追究部分刑事责任，减轻刑罚，或者判处缓刑、监外执行、保外就医等,精神病学（第8版）,违法精神障碍患者的处置：强制医疗,刑事诉讼法（2012年修正案）,精神病学（第8版）,